【医保裸奔真要回归？】“两中心”发展进入快车道，公立医院应该如何运营？

如何在现代医疗服务体系中谋取自己一席之地

4月29日，国家卫生健康委发布《国家骨科医学中心设置标准》和《国家骨科区域医疗中心设置标准》，进一步推动骨科优质医疗资源扩容和区域均衡布局，提升骨科医疗服务保障能力，助力实现区域分开。从2017年至今已近建设了15家国家医学中心和区域医疗中心。

4年来，随着外界环境变化和医改的迅速深入，公立医院高质量发展的内涵越来越明确，国家医学中心和国家区域医疗中心的定位和作用也越来越清晰。2017年，国家医学中心定位是在疑难危重症诊断与治疗、高层次医学人才培养、高水平基础医学研究等方面有力发挥牵头作用；国家区域医疗中心定位是协同国家医学中心带动区域医疗、预防和保健服务水平提升。现在则更明确了要通过医学中心和区域医疗中心的建设，做到国家要有高峰、区域要有高原、省里要有高地。

一方面，医疗服务体系的层级和功能定位非常清晰，通过这样一个三层次布局进行建设，推进国家医学中心和区域医疗中心的建设工作，推行分级诊疗制度，落实总书记提出的大病、重病在省里就能解决，一般的病在市县就能解决。一方面，医院管理者也要根据国家对医疗服务体系规划以及自身资源情况，进行有效战略规划，在现代医疗服务体系中谋取自己一席之地。

一、两中心定位和作用

1.  国家要有高峰

医学科技实力是构成一国综合国力的重要组成部分，医学科技进步程度决定了一国在国际社会中的地位。目前国际形势巨变，对我国医学科技发展速度提出了更为迫切的要求。必须集中优势力量攻坚克难，尤其要解决一些卡脖子工程。这是设立国家医学中心的重要原因之一。必须在这些国家医学中心基础上快出成果，出好成果，出具备高峰高度的成果，迅速提高我国医学科技实力。

2. 区域要有高原

全国三级公立医院2016年至2019年病案首页数据显示，2019年全国三级公立医院异地就医患者588.2万例。省外就医的主要疾病为恶性肿瘤化疗、肺炎、脑梗死、支气管和肺恶性肿瘤、心绞痛、恶性肿瘤治疗后的随诊检查、慢性缺血性心脏病等。

2019年，国家发改委、国家卫健委联合启动了区域医疗中心试点建设项目，在京、沪等医疗资源富集地区，依托高水平医院作为输出医院，在患者流出多、医疗资源相对薄弱的河北、山西、辽宁、安徽、福建、河南、云南、新疆等8个省份，针对肿瘤、神经疾病、心血管病、儿科、呼吸、创伤等6个重大疾病类别，通过建设分中心、分支机构等方式，建设区域医疗中心，提升了当地的医疗服务保障水平。

3.省里要有高地

目前区域医疗中心试点建设项目正在运营中，填补了当地的若干技术空白，有效带动、提升了医疗服务能力，相关省份患者跨省就医人数出现明显下降，正逐步实现“大病不出省”的目标。

从2019年三级公立医院绩效考核结果看，三级公立医院向高质量发展方向稳步迈进。功能定位进一步落实，分级诊疗制度建设取得阶段成效。2019年三级公立医院向医联体内二级医院或基层医疗卫生机构下转患者1496.04万人次，同比增长14.93%，其中，门急诊和住院下转人次数同比分别增长11.13%和39.23%

二、存在问题

1. 三级公立医院发展不充分、不平衡的问题仍然突出

从绩效考核数据看，三级公立医院医疗质量安全、运营管理水平不断提升，持续发展机制不断健全，发展不充分的问题正在逐步改善。但区域间发展不平衡的问题仍然突出，主要表现在：华北、华东、中南地区以及西南的四川和重庆三级公立医院整体指标较好，东北、西北、西南地区（除四川、重庆外）整体偏弱。CMI值排名前20的三级公立综合医院集中在北京、上海、江苏、浙江等地。

2.住院患者跨省异地就医现象仍然存在

2019年全国三级公立医院异地就医患者588.2万例（按照患者工作地和居住地判断患者是否为异地就医），占年度出院患者的6.74%，较2018年基本持平。流出患者数量最多的省份仍然为安徽、河北、江苏、浙江和河南，流出患者人数有所增长，但河北、浙江、河南的患者流出率（流出本省的异地就医住院患者占全国异地就医住院患者的比例）有所降低；流出患者占本省住院患者比例最多的省份仍然为西藏、安徽、内蒙古、河北和甘肃。住院患者流入最多的省份前5位依然是上海、北京、江苏、浙江和广东，共占全国异地就医患者的52.7%，与2018年相比下降了0.9个百分点，其中，北京、江苏、广东的异地患者流入率（跨省流入的异地就医住院患者占全国异地就医住院患者的比例）有所下降，浙江收治全国异地患者的相对位次由2018年的第五位上升为2019年的第四位; 流入患者占本省收治住院患者比例最多的省份分别为上海、北京、天津、宁夏和重庆。

三、公立医院发展策略

 在公立医院高质量发展指引下，公立医院管理者必须制订符合自身实际情况的战略规划，走出适合自身定位的发展道路。

1. 明确的战略定位

所谓定位，就是找到自己在行业或产业中的位置和角色，是组织愿景和使命在战略规划中的具体化。作为有望成为国家医学中心或者区域医疗中心的医院，或者是实力稍逊的医院，都要在新一轮的医改中明确自己的定位，是行业领先，还是区域中心，或是追赶者，再据此制订相应的战略。

2. 建设强势专科

无论是国际医学中心，还是县级中心医院，在发展中首要的原则是抓住优质医疗资源扩容的机遇，结合医院学科特点和当地疾病谱系实际情况，在学科建设中，重点提升优势专科实力，逐步建设成为强势专科，成为区域医疗中心或者其组成部分。学科建设要基于科学合理的战略规划，在学科定位、人才建设、病种结构等方面统筹安排，有所为有所不为，通过优化学科结构，增加医疗服务收入比例，让有限的医疗资源发挥最大的作用。

3. 形成医教研协同体系

学科建设需要协同医疗、科研和教学共同发展才能在学科建设上有整体性提升，在某一方面发力难以形成有效的改善。现阶段，我们经常讨论一个问题，医生是该专心看病还是也要做科研。可以这么说，不会看病的医生绝对不是一个好医生，但不具有科研思维的医生也不会是一个好医生。具备科研思维就是要在疾病诊治过程中，善于总结，勤于分析，对病因、诊疗过程、结果等进行总结，在不断总结中提高诊疗水平。在专业科研队伍配合下，进行临床研究直至形成有效的转化，目的还是提高疾病的诊疗水平。而教学工作则可以为创新人才提供可持续供给。这就是医教研三维一体的学科发展之路。

4. 在运营上更加着力降低成本，增加医院可分配资金的使用

国家对于公立医院的财政补助目前还未达到发达国家水平，医院实现高质量发展还必须依靠自己的运营能力。医疗服务价格改革效果还未显现，在改善学科结构同时，要求医院必须能降低运行的成本。比如降低不可收费耗材，降低能源使用费用等。在三级公立医院绩效考核中，万元能耗指标的全国平均值为95元。有的医院能做到万元能耗15元左右。按照三级医院平均30亿元的医疗收入，相较平均能耗水平，能耗最少的医院一年可以节省3千万左右元用于学科建设和人员经费支出。管理的力量可见一斑。

作者简介

余庆松 惠宏医疗管理研究中心主任、

惠宏医疗管理集团董事长

学习经历：天津医科大学临床医学本科/免疫学硕士研究生， 复旦大学工商管理硕士（MBA），拥有美国 HBDI中国授权顾问资格。专业方向：医院战略管理、人力资源与绩效管理、投资管理。其他任职：武汉大学医院管理研究所副所长、上海交通大学医院战略管理研究所原副所长、中国医院协会人力资源管理专委会第一/二届常委（现任）、上海交通大学安泰经济与管理学院职业导师、北京大学第一医院/天津市南开医院/武汉大学中南医院/广东医科大学附属医院/武威重离子医院等机构常年担任管理与培训顾问。

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来源：医学界智库