精神分裂症阴性症状与抑郁的关系

*仅供医学专业人士阅读参考

如何正确区分精神分裂症阴性症状与抑郁，看看本文怎么说？

专家简介

符巍  副主任医师

副主任医师，硕士，重庆市精神卫生中心早期干预一科主任；

中华医学会精神医学分会青年委员；

中国康复医学会精神疾病康复委员会委员；

重庆市医学会精神医学会青年委员；

重庆市精神障碍社区康复专家委员会委员；

主要研究方向：青少年精神分裂症、青少年抑郁症的治疗及康复。

阴性症状是一个在精神分裂症中容易被忽视的领域，形式多样，表现为缺乏动力，缺乏构成正常的社交和情感响应能力的要素，但这些表现在抑郁症中也十分常见。抑郁症是一种情感障碍，表现为情绪低落和快感不足。在非情感性精神病中，通常有50％–80％的患者在患病期间的某个时间点会出现情感症状。有研究者发现有一半的精神病后抑郁患者也符合阴性症状的诊断标准，这意味着抑郁和阴性症状之间存在着症状表现的重叠。

按照系统综述和荟萃分析优先报告的条目(PRISMA)指南进行系统的检索。于2018年5月1日从EMBASE，PsychInfo和MEDLINE数据库中总共检索到2210篇文章，其中共27篇文章符合纳入标准。研究结果表明，在精神分裂症中，诸如情绪低落，悲观，自杀意念被认为是抑郁的特征；言语贫乏、注意力不集中、情感迟钝和不合群则被认为是阴性症状的特征；而在阴性症状和抑郁症状领域都出现了快感缺乏、情绪低落、无应变力、意志缺乏、缺乏社交性这些表现。

表1：抑郁症状域和阴性症状域的关联

抑郁症状和阴性症状之间的关系可以用一个维度模型来表示。在此模型中，“表达缺陷”子域的症状可能是阴性症状独有的表现，在维度模型的阴性症状域中用“3”表示；抑郁的核心特征是情绪低落、有自杀倾向和悲观情绪，在抑郁域用“3”表示；在维度模型中，形成阴性症状的“意志消极”子域的症状是抑郁和阴性症状的共有特征，以“2”表示；“1”表示精神分裂症中一般的非特异的症状。

图1：精神分裂症阴性、阳性症状和抑郁的维度模型

迄今为止，评估抗抑郁药治疗精神分裂症抑郁的研究相对较少，据报道，抗抑郁药的疗效不一，可能是由于对抑郁症的核心症状了解不足的原因。此外，了解精神分裂症中抑郁与阴性症状之间的确切关系，还需要更多高灵敏度的评估和详尽的纵向研究。

专家评述：

一、此项研究详细探讨了精神分裂症中阴性症状与抑郁的关系，您对此项研究中哪些结论印象深刻？

精神分裂症是一种以感知、思维、情感、行为发生障碍为特征的严重精神疾病，其临床症状特征可以用五维症状来概括：阳性症状、阴性症状、情感症状、认知障碍、兴奋敌意。相比幻觉、妄想、思维形式障碍等阳性症状而言，阴性症状和情感症状在临床上常常容易被忽视。阴性症状和情感症状不容易像阳性症状那样对他人造成威胁，引起大家的关注，但对于患者的社会功能恢复和生活质量非常重要，需要引起精神科医生的重视。而在临床工作中发现，阴性症状和情感症状的识别和区分并不那么容易，特别是对阴性症状和抑郁的区分，二者的表现在某些方面很相似，对于医生而言也是一个考验。

这项研究详细探讨了精神分裂症中阴性症状和抑郁的关系，在精神分裂症中，诸如情绪低落，悲观，自杀意念被认为是抑郁的特征；言语贫乏、注意力不集中、情感迟钝和不合群是阴性症状的特征；在阴性症状和抑郁症状领域都出现了快感缺乏、情绪低落、无应变力、意志缺乏、缺乏社交性这些表现。

这项研究对阳性症状、阴性症状、抑郁症状建立了一个维度模型令我印象非常深刻。从这个模型中可以看出，精神分裂症的这三个症状并不是彼此孤立的，而是相互关联，彼此交互的。抑郁症状和阴性症状之间的关系可以分为抑郁症状和阴性症状共有症状，以及抑郁的独特症状（例如：完成性快感缺失，绝望）和阴性症状的独特症状（例如：预期性快感缺失，情绪低落）。通过这个模型，有助于临床上更精确的去识别和区分精神分裂症的阴性症状和抑郁症状，能够更早的选择针对性的治疗方案，进行个体化的治疗，对于患者的风险评估、功能康复、预后判断等也有着重要的意义。

二、精神分裂症患者出现抑郁的比例较高，但抑郁症状又容易与阴性症状混淆，您觉得在临床上应该如何去仔细辨别这两种症状？

在临床上，去区分阴性症状和抑郁症状，可以从思维、情感、意志行为三个方面来区分：

1.在思维上阴性症状的表现是思维贫乏，患者言语贫乏、内容单调，脑子里没有什么内容，外在的表现为回答简单，或以“不知道”等作答。抑郁症状是思维迟缓，患者处于想回答，但思维缓慢，想说又说不出来，但如果给予患者足够的时间，患者往往能说出自己想表达的内容。在思维内容上，抑郁症状的患者也会可能伴发和情绪体验相关的一些妄想症状，如虚无妄想、躯体变形妄想、疑病妄想、自责自罪、罪恶妄想、贫穷妄想等。

2.从情感上来看，阴性症状的患者情感淡漠，患者缺乏情感体验和面部表情变化，对刺激缺乏相应的情感反应，不关心周围的人，也不理会周围人对自己的关心。抑郁症状的情感体验是低沉、痛苦、无助、绝望，面部表情常常是愁苦、悲伤，皱着眉头。患者对外界的刺激是有情感反应，但这种情感反应是负性的，患者心情郁闷，愉快感丧失，容易伤感落泪。抑郁症状也常常会加重患者对妄想的坚信程度，是患者自杀风险的重要原因。此外，伴有抑郁症状的患者也常常会有坐立不安、心慌、胸闷、头晕等躯体症状。

3.从意志行为方面来看，阴性症状的患者性格孤僻古怪，回避与人接触，喜欢独处，生活懒散，甚至最基本的生活都需要别人督促，外表邋遢，衣着肮脏，但患者对此并不在意，对于自己的前途、未来，患者也没有什么打算。抑郁症状的患者也有意志活动的减退，患者也会有孤僻、回避、懒散，但患者的意志活动常常和情绪变化相关，当患者心情好的时候，患者愿意开始和周围人交流，照料自己的生活，也会对自己的未来有着期望。即使在患者意志活动减退的时候，很多患者也是有行动的意愿，但没有足够的能量支持，处于“心有余而力不足”的状态。

三、在早期对精神分裂症患者的抑郁和阴性症状进行辨别区分，您觉得有哪些重要意义？

在早期对精神分裂症患者的阴性症状和抑郁症状进行辨别区分，能够更有针对性的进行治疗以及对患者的预后进行初步评估。

阴性症状会显著影响精神分裂症患者的治疗依从性，患者对于治疗漠不关心，回避、排斥治疗，使精神分裂症患者原本就很差的治疗依从性雪上加霜。阴性症状的治疗往往效果不好，影响患者的生活质量和预后，患者复发率更高，功能水平恢复更差。

抑郁症状也会影响精神分裂症患者的依从性，伴有抑郁症状的患者对治疗的无助、无望感会让患者拒绝治疗。此外，抑郁症状还是精神分裂症患者自杀风险的重要原因之一，在治疗过程中，对于伴有抑郁症状的精神分裂症患者，特别要注意防范患者的自杀行为。伴发抑郁症状的精神分裂症患者其情感体验能力保持相对比较好，思维概括能力相对完整，其自知力相对较好，对自身的病情有一定的认识，有一定的现实检验能力，也正因如此，患者对自己的未来容易产生消极观念或自弃行为。总体来说，该类患者预后相对阴性症状患者较好，无明显衰退现象。

因此，在早期对精神分裂症患者的阴性症状和抑郁症状进行区分后，便于选择不同的治疗方案，在治疗药物的种类选择和剂量滴定、物理治疗如经颅磁刺激的刺激频率和部位、心理治疗方式的选择（如对阴性症状的患者更适合采用从身体层面展开的治疗技术）、康复治疗、风险管理上能更好的进行个体化、差异化的治疗，提高治疗效果，帮助患者康复。

四、鉴于精神分裂症的抑郁与不良的预后和自杀倾向有关，因此识别精神分裂症的抑郁症并进行针对治疗至关重要，针对出现抑郁的患者应该怎么去进行管理？

伴有抑郁症状的精神分裂症患者，因其具有自杀倾向，在治疗管理上尤其需要重视。对于住院患者，可以从药物治疗、物理治疗、心理治疗、风险管理这几个方面来看待。

药物治疗方面，选择镇静作用弱的非典型抗精神病药物，如阿立哌唑、鲁拉西酮等。在剂量上，如果阳性症状得到一定控制，可以选择中小剂量，避免大剂量的药物导致患者抑郁病情加重，也可以合并抗抑郁药来改善患者的抑郁症状。但在合并用药的时候，要结合药物的作用机制，慎重考虑药物的相互作用，特别是合并用药导致的不良反应，以及抗抑郁药导致精神病情加重的风险。

物理治疗方面，对伴抑郁症状的精神分裂症患者，当其精神症状丰富，药物控制不理想的时候，采用电休克治疗可以改善患者精神病情，也能够改善患者的抑郁症状，减少患者的自伤、自杀行为。特别是对于自杀风险高的患者，在治疗药物起效前，采用电休克治疗，能加速治疗的起效时间，降低患者的自杀风险。

心理治疗方面，心理治疗的目的是改善患者自卑、无助、无望、社交困难等心理问题。通过和患者建立工作联盟，进行情感沟通，通过提高患者对治疗师的信任，帮助患者去探索内心的冲突，发现存在的心理问题。通过心理治疗，帮助患者更好的适应现实社会生活，纠正患者存在的认知歪曲，鼓励患者积极面对现实，主动融入社会，回归正常的工作、学习、生活。心理治疗联合药物治疗对于消除患者的精神病性症状及抑郁症状，改善患者的病情，恢复患者的社会功能具有更好的疗效。

风险管理方面，抑郁症状的患者具有较高的自杀风险，在治疗过程中自始至终都要引起重视。在患者的陪护人员选择，自带物品的检查，日常查房巡视、患者病情的评估、交接班等都要做出相关考虑。特别是对于一些影响患者情绪的事件，如患者和家人的争吵、病情对患者工作学习的影响等，要积极的处理，避免这些事件成为患者自杀的导火索。

五、关于精神分裂症抑郁的治疗，请问您还有没有其它建议？

对于伴有抑郁症状的精神分裂症，除了“治疗”，社会支持也非常重要。精神分裂症患者，由于其病耻感、孤独感，常常不自觉的和社会保持距离，而患者的社会支持系统常常也出现问题。作为患者的家属，对患者缺乏理解，更关注患者病情的变化，患者病情一有波动，患者家属就如临大敌，指责患者，反而加重患者的抑郁情绪。对患者的学校、单位，更多的从风险管理角度考虑，通过相应制度，无形中把患者和其他人隔开，阻止患者像健康人一样去生活，让患者自始至终处于病耻感中，影响抑郁情绪的改善。因此对于伴有抑郁症状的精神分裂症患者，仅仅靠医生的努力是不够的。

建立一个良好的社会支持系统，给患者一个安全、温暖的环境，能更好的改善患者的病情。社会支持水平越高，患者的抑郁情绪也就越少，越有利于患者的心理健康。

结合社会心理服务体系建设，加强社会支持，加强精神卫生知识的健康宣传，让更多的人能够理解患者、帮助患者，对于改善精神分裂症患者的抑郁，有着非常积极且重要的作用。

参考文献：

Krynicki C R, Upthegrove R, Deakin J F W, et al. The relationship between negative symptoms and depression in schizophrenia: a systematic review[J]. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2018, 137(5): 380-390.