如何准确评估脓毒症相关性脑病的意识状态？这四种方法需重视

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准确评估脓毒症相关性脑病的意识状态，

对其早期诊断至关重要。

脓毒症相关性脑病（Sepsis associated encephalopathy，SAE）是重症脓毒症患者常见的脑病类型，被定义为大脑在没有直接感染的临床或实验室证据前提下，因全身感染引起的弥漫性或多灶性的脑功能障碍。

 

SAE会在多达70％的脓毒症患者中发生发展，是与脓毒症相关的器官功能不全的一种，神经系统症状表现为其他原因无法解释的急性脑功能障碍，并可遗留长期的中枢神经系统损害。SAE的各种神经系统特征分为急性期症状及长期症状，急性期临床特征包括警惕性波动、昏睡、昏迷、谵妄、多发性神经病，长期临床特征包括创伤后应激障碍（Posttraumatic stress disorder，PTSD）、脓毒症后综合征、自杀行为和痴呆症。

 

脓毒症相关性脑病会造成患者长期且不可逆的大脑功能损害，并且增加患者死亡率。意识状态改变是脓毒症相关性脑病主要临床表现之一，对于脓毒症相关性脑病早期诊断至关重要。本文基于最新的研究探讨了脓毒症相关性脑病的意识状态评估，以期为脓毒症相关性脑病早期诊断提供理论依据。

 

1. ICU意识模糊评估法

 

ICU意识模糊评估法（the confusion assessment method for the intensive care unit， CAM-ICU）是目前公认的可以判断患者是否存在谵妄以及对谵妄严重程度进行判断的一种方法。ICU中的患者发生谵妄的概率为35%~80%，而接受机械通气治疗的患者发生谵妄的概率达到了80%。CAM-ICU被推荐作为ICU内谵妄检测和评估的工具，被称为谵妄筛查的金标准。该量表通过意识状态的急剧变化或波动、意识水平改变、注意力缺损和思维混乱等方面的观察并对其赋分，以此评估患者是否存在谵妄，从而进一步筛查患者是否存在SAE。

 

而谵妄的发生与患者病死率增加、心理障碍（主要包括抑郁、焦虑和PTSD）和长期认知障碍有关（主要影响记忆力、注意力、语言流利性和执行能力），因此对ICU内脓毒症患者进行CAM-ICU评估是有必要的。该量表在我国ICU内常规应用时有91％的敏感性和90.8%的特异性，其缺陷是容易错过淡漠型谵妄症患者。

 

由于ICU中CAM-ICU的应用是筛查患者是否存在谵妄而非SAE，目前并不存在独立的方法可以完全诊断SAE，并且ICU内大部分患者需要进行镇痛、镇静治疗，而镇静类药物会对患者的意识评估存在一定程度影响，因此使用CAM-ICU诊断SAE时还要结合患者临床症状、影像学及神经电生理检查。

 

2. 蒙特利尔认知评估量表

蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）是将临床经验及MMSE量表结合起来制定的一种筛查患者是否存在认知功能障碍的工具性量表。其操作耗时10～15min，需要患者积极配合。该量表内容详细但并不难懂，评分规则细致但并不繁琐，具有可行性高的特点，可在临床广泛使用，医生可使用该量表在短时间内对患者进行评估，效率较高，已广泛用于筛查认知功能障碍。

 

将SAE早期的临床表现与MoCA评估相结合，使脓毒症患者的认知功能筛查效率提升。该量表共涵盖11项检查内容，从8个不同认知领域对患者进行评估，量表满分30分，得分越高代表患者认知功能越正常。当脓毒症患者神志清楚，无谵妄等意识状态改变且MoCA评分≥26分（认知功能正常）时，不考虑SAE的可能；当脓毒症患者出现SAE早期的临床表现，且MoCA评分＜26分时，高度怀疑患者存在SAE。

 

有研究表明，MoCA筛查SAE时的特异度为0.963，表明其特异度较好；灵敏度为0.776，表明其灵敏度较差；漏诊率为0.223，表明该评估表漏诊率较高。因此在临床上脓毒症患者的MoCA评分显示其存在认知功能障碍时，应结合其他辅助检查来进一步评估是否存在SAE。若MoCA评分提示患者不存在认知功能障碍时，不能放松警惕，必须密切关注患者病情发展，及时处理。MoCA内容简单便于操作，理解能力低或操作能力差的患者也可配合临床医生完成，因此可作为脓毒症患者SAE的筛查工具。

 

3. 里士满躁动-镇静量表

里士满躁动-镇静量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS），于2001年由Sessler等学者提出，作为评估患者意识水平及镇静程度的量表，可为镇静药物的使用剂量提供有力依据。该量表通过将患者的意识水平量化为具体数值，来判断ICU中使用镇静剂治疗患者的镇静程度及意识状态水平，是一种观察性量表。

 

该量表以0为分界线，将镇静深度分为9个程度。评分为0代表镇静状态佳，患者警觉但安静。评分由+1到+4逐渐升高代表镇静状态逐渐变差，镇静程度越来越轻，患者从情绪不安、躁动、非常躁动到行为具有攻击性。处于该阶段患者会出现焦虑紧张情绪、人机对抗、拔除体内导管、拒不配合，甚至表现明显的暴力倾向。评分由-1至-4逐渐减小代表患者镇静深度逐渐加深，镇静程度越来越重。评分为-1分的患者处于嗜睡状态，可唤醒、能凝视。评分-2、-3、-4分别对应轻度镇静（呼唤后患者可保持短暂清醒，有眨眼行为）、中度镇静（患者对唤醒有一定反应但不伴眨眼行为）、深度镇静（患者不可唤醒，但可对躯体刺激做出躲避）。若患者对唤醒及躯体刺激均无反应，则评分为-5。Han等学者的研究显示，RASS评分>+1或RASS评分<-1分时，结合其行为表现几乎可以判定存在谵妄。RASS评分量表对谵妄的诊断具有高敏感性和特异性，但0分除外。

 

值得注意的是，意识状态的恶化并不完全等于谵妄，因为当患者全身呈现低灌注状态或休克早期时因为缺血、缺氧对脑组织的影响，患者也可出现意识状态的改变。ICU患者常需要接受阿片类药物及镇静药物治疗，患者镇静水平的评估及必要的镇静治疗对患者精神状态的影响可以通过RASS进行评测，保持患者处于浅镇静状态（RASS评分-2到0）更为有益，患者6个月内病死率与RASS评分异常相关联。

 

4. 格拉斯哥昏迷评分

格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score，GCS）作为评估SAE的重要工具，在意识障碍评估中具有重要作用，不仅有助于SAE的诊断，还对预后有一定判断作用，且SAE的病死率与GCS评分有关。与国内脓毒症住院治疗患者55.81%SAE的发病率，和28.33%的死亡率相比，国外的重度全身性感染的患者具有更高的SAE检出率（＞70%）和更高的病死率（33%～39%）。但无论是国内还是国外的数据均表明合并脑功能障碍的脓毒症患者预后明显更差，病死率随GCS评分的降低而升高。

 

尽管镇静剂影响临床医生对患者中枢神经系统变化的及时判断，对精神状态及行为异常的评估仍是诊断SAE的基础。GCS作为判断患者预后的独立因素，在临床上广泛使用。该量表从睁眼反射、言语反应、运动反应3个方面对患者的意识状态进行综合评估，最低分为3分，提示患者处于深昏迷状态，最高分为15分，表明患者意识清楚，不存在脑功能障碍。对于处在镇静中的患者，建议联合使用RASS、CAM-ICU、GCS共同判断脓毒症患者是否发生SAE。

 

Eidelman等学者的纳入50组患者的研究报道，GCS评分15分，患者死亡率为16%；GCS评分13~14分，患者死亡率为20%；GCS评分为9～12分，患者死亡率为50%；而GCS评分为3～8分，患者死亡率则高达63%。虽然该研究样本并不多，但足以说明患者的预后与GCS评分存在相关性。Raicevic等学者纳入54例临床脓毒症患者的临床试验与上述研究结果相似，再次认证了更高的GCS分数与患者更好的预后相关。

 

小结

脓毒症相关性脑病患者的患病率、病死率均较高，且预后不佳，说明深入了解SAE发生发展的必要性，改善其诊断和治疗，并采取预防措施、早期治疗对于降低病死率极为重要。由于缺少特异性方法在早期对SAE进行准确及时的诊断，以及缺乏特异性治疗方法，导致SAE诊断相对困难，患者预后较差，给国家、个人带来重大损失。近年来有关SAE的辅助检查及诊断依据成为目前研究的难点，本文主要对脓毒症相关性脑病的意识状态评估方法如ICU意识模糊评估法、蒙特利尔认知评估量表、里士满躁动-镇静量表、格拉斯哥昏迷评分做一总结，希望能够对脓毒症相关性脑病的早期诊断有所帮助。

专家简介

于健 教授

于健，主任医师、教授、博士研究生导师，大连医科大学附属第二医院重症医学科/重症医学教研室主任。任中国医师协会重症医学医师分会第一、二届委员会委员、中国病理生理协会重症医学分会委员、辽宁省医学会重症医学分会副主任委员、大连市重症医学分会候任主任委员、辽宁省细胞生物学学会重症医学专业委员会副主任委员、辽宁省重症医学质量控制中心副主任、辽宁省医师协会重症医学医师分会常委、中国器官移植发展基金会第一届专家委员会委员、中国医药教育协会胸痛专业委员会常务委员、中国老年保健协会第一目击者现场救护专业委员会常务委员、中国保健国际促进会心脏重症分会大连市学组常务委员、辽宁省中西医结合学会灾害医学专业委员会委员、大连市医学会第十届理事会理事、突发公共卫生事件国家级应急专家、《实用休克杂志》等编委。

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