间隔结直肠癌不容忽视！
随着人们健康意识的提高，癌症预防在各种癌症诊疗中的作用越发凸显。就结直肠癌而言，保持健康的生活习惯，按时、合理地进行结直肠癌筛查，是预防和早期发现结直肠癌的有效手段。北京时间2021年5月23日晚10:00-11:30，美国消化疾病周（DDW）举行了主题为“癌症预防（cancer prevention）”的讲座。本次讲座中，来自国际各地的专家学者结合最新指南意见和研究成果，主要关注并讨论了筛查间期发生的间隔结直肠癌、健康生活方式对结直肠癌患病的影响等问题。粪便免疫化学试验筛查中的间隔大肠癌不容忽视
近年来，粪便免疫化学试验（FIT）、结肠镜等结直肠癌筛查和检查手段愈发普及，发生间隔结直肠癌（IC）的问题随之浮现，越来越受到医患双方的关注。本场主题中，来自台湾大学附属医院的Wen-Feng Hsu医生介绍了有关FIT间隔结直肠癌（FITIC）和结肠镜后结直肠癌（PCCRC）的队列研究结果。根据世界内镜组织定义，FICIC指一次FIT筛查结果呈阴性后，在下一次FIT周期前（1年内）诊断的结直肠癌，而PCCRC指未发现结直肠癌的结肠镜后诊断的结直肠癌（发现进展期腺瘤后的3年内，发现非进展期腺瘤后的5年内或阴性结肠镜后的10年内）。既往研究表明，腺瘤检出率（ADR）是PCCRC的独立预测因素，ADR越高，PCCRC发生率越低，但这一结果主要是在基于结肠镜的筛查项目中得出的，间隔结直肠癌在FIT筛查队列中的发病率和长期结果尚无明确报道。研究共纳入了2004年至2012年间台湾结直肠癌筛查计划数据库中登记的2746478名受试者，以该时间内发生间隔结直肠癌为主要结局指标，并随访间隔结直肠癌患者至2016年，比较FITIC和PCCRC的发生率和生存率。研究还将参与医院分为高ADR组（ADR＞42%），中ADR组（18%≤ADR≤42%）和低ADR组（ADR＜18%），分析ADR对间隔结直肠癌发生和预后的影响。结果显示，纳入人群中共发生1825例FITIC和288例PCCRC，主要集中在大于60岁的人群，PCCRC年平均发生率（0.73/1000 person year）高于FITIC（0.14/1000 person year）。在接受结肠镜检查的高ADR组中，PCCRC发生率更低，且更多地发生在近端结肠，而在中或低ADR组中，PCCRC更多发生在远端结肠。值得注意的是，高ADR组中PCCRC虽然较少，但其中远端转移（stageⅣ）的比例显著高于中ADR组、低ADR组和FITIC组，5年生存率也最低（57.5%）。FITIC组（70.1%），低ADR组（80.8%）和中ADR组（81.2%）相比，间隔结直肠癌的5年生存率大致相仿。以性别、年龄、肿瘤位置和治疗方式作为混杂因素进行控制后，高ADR组较中ADR组PCCRC的死亡风险比为1.94（95%CI：1.01-3.80）。
Wen-Feng Hsu医生认为，在间隔结直肠癌中，虽然PCCRC的年平均发生率高于FITIC，但由于FITIC更加普及，FITIC发生和死亡病例仍占绝大多数。因此，进一步提高FIT对进展期腺瘤和早期结直肠癌的敏感性十分重要，其主要手段有重视粪便标本的保存质量和留取数量，进一步确定阳性分界值，缩短筛查检测的间隔时间等。Wen-Feng Hsu医生提出，高ADR组中遗漏的病变可能多为无蒂锯齿状腺瘤和非颗粒型侧向发育型肿瘤，多发生在近端结肠，而此类病变生物学行为和预后更差，一旦遗漏则进展较为迅速。对于中、低ADR组中的结肠镜检查，则应进一步提高检查质量，以免遗漏潜在恶性的远端息肉性病变。结肠镜术后健康生活方式显著获益
世界癌症研究基金会和美国癌症研究协会（WCRF/AICR）推荐的健康生活方式要点主要有控制体重、增强体育锻炼、食用全谷物食品、减少红肉和加工类食品摄入、限制饮酒等。研究表明，健康生活方式有助于减少结直肠癌（CRC）的发病和全因死亡。另一方面，2020年US Multi Society Task Force指南建议，内镜下结肠腺瘤切除术后患者应根据腺瘤数量、大小和病变性质，于3年至10年内再次行结肠镜检查，以预防CRC发生。那么，对于此类患者，保持健康生活方式是否仍能获益？为探讨这一问题，来自哈佛大学的Mingyang Song教授及其团队分析了3个大型队列研究（NHS、NHS2、HPFS）来源的数据。该研究基于吸烟状况、BMI、体育锻炼、饮酒量和饮食习惯（加工肉类、红肉、全谷物、膳食纤维、奶制品、钙剂补充）5个方面，对纳入人群进行生活方式评分（0至5分），分析该评分与结直肠癌发病率和全因死亡率的关系。分析控制的混杂因素为诊断时年龄、性别、种族、阿司匹林使用、家族史、术后行结肠镜次数、腺瘤特征（大小、数量、位置、组织学）。研究结果发现，更健康的生活方式与较低的结直肠癌[HR per 1-score=0.83（0.70-0.98），P-trend＝0.03]和死亡风险[HR per 1-score=0.81（0.78-0.85），P-trend＜0.001]相关，且在锯齿状腺瘤和传统腺瘤均呈现这一相关趋势。评估术前和术后生活方式健康评分与结直肠癌、全因死亡的风险关系，发现术后（而非术前）的健康生活方式，对降低结直肠癌发病率和全因死亡率有更大贡献。该研究是首次评估生活方式与腺瘤术后结直肠癌和全因死亡风险关系的前瞻性大型队列研究。Mingyang Song教授强调，保持健康生活方式对于结直肠腺瘤术后继续预防结直肠癌发生和过早死亡仍然十分重要，而且术后生活方式转变为时未晚。预防结直肠癌的健康生活方式主要有高质量饮食、不吸烟、不饮酒、控制BMI（18.5-24.9 kg/m2）、坚持中等至高强度体育锻炼等。综上所述，本届DDW的癌症预防专题一方面聚焦各类筛查手段在结直肠癌预防项目中容易被忽视的问题，如间隔结直肠癌的发生，另一方面强调个人保持良好生活习惯的重要作用，从医患双方的角度为结直肠癌临床预防和诊疗提供了关键视角。四川大学华西医院消化内科博士后，医学博士，毕业于山东大学齐鲁医学院。擅长功能性胃肠病和消化道早期肿瘤的诊疗，现从事结直肠癌肿瘤微环境相关的基础与临床研究，发表多篇SCI学术论文。[1]Rutter MD,Beintaris I,Valori R,Chiu HM,Corley DA,Cuatrecasas M,Dekker E,Forsberg A,Gore-Booth J,Haug U,Kaminski MF,Matsuda T,Meijer GA,Morris E,Plumb AA,Rabeneck L,Robertson DJ,Schoen RE,Singh H,Tinmouth J,Young GP,Sanduleanu S.World Endoscopy Organization Consensus Statements on Post-Colonoscopy and Post-Imaging Colorectal Cancer.Gastroenterology.2018 Sep;155(3):909-925.e3.doi:10.1053/j.gastro.2018.05.038.Epub 2018 Jun 27.PMID:29958856.[2]Corley DA,Jensen CD,Marks AR,Zhao WK,Lee JK,Doubeni CA,Zauber AG,de Boer J,Fireman BH,Schottinger JE,Quinn VP,Ghai NR,Levin TR,Quesenberry CP.Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death.N Engl J Med.2014 Apr 3;370(14):1298-306.doi:10.1056/NEJMoa1309086.PMID:24693890;PMCID:PMC4036494.[3]Bettington M,Walker N,Rosty C,Brown I,Clouston A,McKeone D,Pearson SA,Leggett B,Whitehall V.Clinicopathological and molecular features of sessile serrated adenomas with dysplasia or carcinoma.Gut.2017 Jan;66(1):97-106.doi:10.1136/gutjnl-2015-310456.Epub 2015 Oct 15.PMID:26475632.[4]Rutter MD,East J,Rees CJ,Cripps N,Docherty J,Dolwani S,Kaye PV,Monahan KJ,Novelli MR,Plumb A,Saunders BP,Thomas-Gibson S,Tolan DJM,Whyte S,Bonnington S,Scope A,Wong R,Hibbert B,Marsh J,Moores B,Cross A,Sharp L.British Society of Gastroenterology/Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland/Public Health England post-polypectomy and post-colorectal cancer resection surveillance guidelines.Gut.2020 Feb;69(2):201-223.doi:10.1136/gutjnl-2019-319858.Epub 2019 Nov 27.PMID:31776230;PMCID:PMC6984062.
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