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2021CSCO年会基层专场暨百“例”挑一经典病例秀SHOW肺癌专场，吉林市第二人民医院齐雪医生分享的肺鳞癌治疗病例荣获一等奖。百“例”挑一病例征集活动由北京市希思科临床肿瘤学研究基金会、中国临床肿瘤学会（CSCO）主办，医学界传媒协办，通过病例征集的模式，搭建学术沟通桥梁，聚焦肿瘤规范化诊治，在广大中青年医生尤其基层医生中征集规范化诊治病例，推进肿瘤规范诊治进程。9月25日，第24届全国肿瘤学大会暨2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会正式召开。在当天下午的北京希思科临床肿瘤学研究基金会基层专场上，本届百“例”挑一项目的终评现场——经典病例秀SHOW（肺癌&乳腺癌专场）正式亮相。在肺瘤专场，同济大学附属东方医院李进教授和哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授共同担任会议主席，吉林省肿瘤医院程颖教授、上海市胸科医院陆舜教授、上海市肺科医院周彩存教授担任专场顾问，复旦大学附属肿瘤医院朱正飞教授、解放军总医院刘哲峰教授、北京大学人民医院杨帆教授、广东省人民医院钟文昭教授、中国医学科学院肿瘤医院仲佳教授担任专场导师，解放军总医院刘哲峰教授担任主持人。选手们围绕着免疫治疗真实案例展开讨论和比拼。最终经过激烈角逐，吉林市第二人民医院齐雪医生分享的肺鳞癌治疗病例荣获肺癌专场一等奖。医学界肿瘤频道特对病例进行整理，以飨读者。齐雪医生病例分享
基本情况：52岁男性，2020年8月，因“右肺鳞癌术后7年余，复发6年，右肺门及纵隔转移2年余，咳嗽咳痰，胸痛”就诊。既往史个人史：吸烟史30余年，每日20支，2013年发病减量每日3-5支；饮酒史30余年，每日2两白酒。家族史：父亲肺癌去世。体格检查：身高1.68m，体重62kg，体表面积1.7。ECOG体力状况评分为2分，营养风险筛查（NRS）评分为5分。轻度贫血貌。右上肺闻及湿性啰音，右下肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗糙 。▎①发病：2013年诊断肺鳞癌，于外院行右肺上叶切除术2013年7月，行右肺上叶切除术。术后病理：右肺上叶中-低分化鳞状细胞癌，未侵及脏层胸膜（距支气管断端2cm 胸膜下肺组织内肿物大小3cm×3cm×2.8cm），未见脉管及神经受累，淋巴结未见转移0/17。免疫组化：EGFR(-)，P53（50%+），KI-67（40%+），TTF-1（-），P63（+）。临床诊断为右肺上叶鳞癌术后 pT1N0M0 IB期。术后未行任何治疗。▎②无病生存（DFS）10个月：2014年复发，于外院给予放疗、介入治疗和化疗2014年5月，右肺上叶鳞癌术后复发（rT4N2M0 IIIb期），予以胸部放射治疗（总剂量为6000cGy/30f/6w），然后行支气管镜下介入治疗，序贯2周期吉西他滨 1.6g d1、8+顺铂60mg d1-2（GP）化疗。2014年12月复查发现肺不张，考虑病情进展，化疗方案更换为4周期多西他赛 140mg d1+奥沙利铂 200mg d2（TP）。2015年5月、9月复查病情稳定。▎③无进展生存（PFS）54个月：2018年复发，于外院给予介入和中药治疗2018年11月，患者再次出现胸部症状，就诊于解放军总医院。胸部增强CT（2018-11-26）：右肺下叶多发肿块，考虑转移；右肺门及纵隔淋巴结转移；主支气管右侧壁结节状增厚，考虑恶性肿瘤，转移可能性大。气管镜（2018-11-28）：过声门可见气管中上段右侧壁新生物生长，近端距声门约4cm，气管阻塞约40%，越过新生物见远端气管中下段及隆突正常。免疫组化（2018-12-20）：TTF-1（-），ALK(-)，PD-L1(22C3)(-) 。给予气管镜下气道鳞癌介入术，后续口服中药治疗。▎④持续缓解：2020年再次复发，本院给予免疫联合化疗治疗，免疫单药维持治疗2020年8月，患者再次出现咳嗽咳痰，并有胸痛症状，来到我院（吉林市第二人民医院）就诊。进一步全身检查：心脏：射血分数（EF）为63% , 左室短轴缩短率（FS）为37%，心脏各腔室大小形态正常。肝脏：大小形态如常，表面光滑，实质光点略粗、分布尚均，纹理走行清晰，肝右叶可0.8cm×0.7cm无回声区（囊肿）。双肾及肾上腺区未见明显肿物影像。全身骨扫描无异常。临床诊断：右肺上叶鳞癌术后复发（Ⅳ期），右肺下叶转移癌，右肺门及纵隔淋巴结转移，阻塞性肺不张伴肺炎，疼痛，肿瘤性贫血，免疫功能低下。治疗方案：本例患者为PD-L1表达阴性，结合《2020年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》中，对于无驱动基因IV期鳞癌一线、二线和三线治疗，均推荐PD-1单抗方案；而且，根据KEYNOTE-407研究以及RATIONALE 307研究（替雷利珠单抗联合化疗一线治疗晚期肺鳞癌的III期研究）结果，无论PD-L1表达水平如何，PD-1单抗联合化疗均能带来显著生存获益。因此，经科室讨论后，在纠正疼痛、贫血，提高患者免疫功能的同时，给予替雷利珠单抗200mg d1+白蛋白紫杉醇400mg d2+卡铂500mg d3，3周方案。1、肺癌术后改变，吻合口周围不规则软组织影，范围较前缩小，其内新增空洞伴气液平面形成；右侧胸腔积液；
2、右肺炎症实变较前减轻，右肺结节；
3、主气管管壁增厚较前明显减轻，原结节灶未见显示；
4、纵隔淋巴结肿大。
2020-9-21复查CT结果
同时，患者鳞状细胞癌相关抗原（SCCA）进行性下降。临床疗效评价为部分缓解（PR）。替雷利珠单抗联合化疗2周期治疗期间患者SCCA变化
1、肺癌术后改变，吻合口周围不规则软组织影伴空洞形成，与前片比较，范围较前缩小；其内空洞较前缩小；右侧胸腔积液较前减少。
2、右肺炎症实变较前范围缩小；右肺内结节变化不大。
3、纵隔内、右侧心膈角及双侧腋下多发淋巴结轻度肿大。
4、左肺改变，考虑炎症。
患者咳嗽咳痰症状明显减轻，并且疼痛在治疗1个周期后即明显减轻，无需口服止疼药。然而，5周期治疗后，患者出现不良反应：食欲下降、 Ⅲ°白细胞减少、Ⅱ°血小板减少、Ⅱ°周围神经毒性。给予支持性治疗：1、停止白蛋白紫杉醇联合卡铂；
2、营养神经治疗（补充维生素）；
3、促进食欲（甲地孕酮）；
4、粒细胞刺激因子升白；
5、 咖啡酸片复方皂矾丸升血小板。
同时，停止替雷利珠单抗联合化疗，改为单药替雷利珠单抗200mg治疗至今。
1、肺癌术后改变，吻合口周围不规则软组织影伴空洞形成，与原片（2020-11-18）比较，范围较前缩小；其内空洞较前缩小；右侧胸腔积液较前减少。
2、右肺炎症实变较前范围缩小；右肺内结节变化不大。
3、纵隔内、右侧心膈角及双侧腋下多发淋巴结轻度肿大。
2021-2-18复查CT结果
对免疫单药及联合治疗期间安全性的监测发现，患者甲状腺功能和心脏功能维持在正常范围之内，鳞状细胞癌相关抗原也维持在稳定区域。本案例中患者为PD-L1阴性的肺鳞癌，从2013年发病以来，在7年的时间内历经多线治疗，包括手术、放疗、介入、化疗，并于2020年8月起在本院接受了免疫联合化疗以及免疫单药维持治疗。患者治疗经过
从下图可以看出，患者在免疫治疗前肿瘤大面积占位，免疫联合治疗期间快速缩瘤，后续免疫单药维持治疗带来持续获益。患者于本院治疗前、接受替雷利珠单抗+化疗后及替雷利珠单抗单药治疗对比临床实践中，很多肺鳞癌患者都是PD-L1阴性或低表达人群。通过该病例可以看到，这部分患者也可以从免疫联合治疗中受益，临床中应把握治疗时机，不能让患者失去治疗的机会。此外，对于免疫联合治疗有效的患者，后续通过PD-1单抗维持治疗，可能会给患者带来更好的PFS获益。作为特邀导师，朱正飞教授点评指出，本例肺鳞癌患者，经过前期手术后在很短的时间内出现复发。由于前期复发比较倾向于局部，因此在复发后采用了放疗和内镜下介入治疗。后续再次进展后，患者右肺下叶出现了转移性病灶，肺癌已经处于相对晚期，局部治疗难度相对比较大，因而采用了免疫联合治疗的方法。总体而言，本病例治疗的整个过程符合循证医学证据和理念，治疗措施规范。1）本例患者在2020年8月之前都在外院就诊，在术后二线治疗时，患者接受了联合铂类治疗。如果由你来治疗，二线治疗你会对患者选择怎样的治疗方案？
2）本例患者之前已经接受过多线治疗，你认为前线治疗对于后续免疫联合治疗选择有怎样的影响？本病例治疗过程中你最大的感受是什么？
“本病例从2013年发病后一直在外院治疗，直至2020年再次复发后，因疫情无法外出就诊，才选择来本院就诊。其二线治疗选择了奥沙利铂联合治疗，但指南及相关文献并没有明确推荐。因此，如果当时在本院就诊，我会推荐紫杉类联合顺铂或卡铂治疗。”齐雪医生回答道。对于第二个问题，齐雪医生表示，临床中很多患者就诊时已经接受过多线治疗，特别是晚期患者。本患者来我院就诊时，体力状况评分为2分，PD-L1表达为阴性，结合CSCO指南和循证医学证据，经过多方面考虑，最终选择了PD-1单抗替雷利珠单抗联合化疗。具体而言，由于患者之前接受化疗的PFS有将近54个月，因此重新选择了紫杉类联合铂类的化疗方案；对于替雷利珠单抗的选择主要是基于RATIONALE 307研究。该研究结果显示，无论PD-L1表达如何，替雷利珠单抗联合化疗均可带来生存改善。而且，本病例中替雷利珠单抗不仅改善了患者生存，还使患者的生活质量得到明显提高，呼吸困难、咳嗽等症状明显好转。本病例给我最大的感触是，即使是经过多线治疗后进展的患者，我们也不能轻言放弃，而是要大胆尝试其他的手段，比如免疫联合治疗，进而给患者带来生存时间的延长和生活质量的改善。
最后，朱正飞教授总结指出，在基层医院确实会接触到很多后线治疗的患者，在这种情况下，临床医生在选择全身治疗方案时，应考虑前线治疗的疗效和治疗终止的时间。如果间隔时间相对较长，且前线治疗相对有效，则可以去尝试重新挑战（Rechallenge）原来的方案。*此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点
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