(4)【临床札记】引起震颤的疾病知多少？

　　很多患者出现肢体抖动后就怀疑自己患了帕金森病。肢体抖动的专业术语为震颤。实际上，除了帕金森病，很多病都可以引起震颤。也就是说，有震颤不一定就是帕金森病。
      甲状腺功能亢进   一位23岁的年轻女性因为双上肢抖动来就诊。医生询问病史后发现，患者还有心慌、失眠、消瘦、食欲增加等情况。体格检查发现，患者双上肢平举有非常快速而明显的震颤，心率一分钟大于100次。医生建议患者进行甲状腺功能检查，结果显示为甲状腺功能亢进。
      特发性震颤   一位45岁的中年男性因为双上肢抖动来诊。患者说自己从年轻时就有双上肢抖动的现象，越紧张抖得越厉害。经过进一步询问病史，医生发现患者饮少量白酒后抖动减轻，并且患者的父亲也有双上肢抖动的情况。体格检查发现，患者双上肢平举有非常快速的细微震颤，但肢体放下后震颤消失。患者行动灵活，步态正常，肢体也没有僵硬，手指灵活性好。通过病史和查体，医生初步判断患者为特发性震颤，建议他进一步做头颅CT、铜蓝蛋白和甲状腺功能检查，以排除少见的其他病变。上述检查均未见明显异常，医生给予阿尔马尔来控制患者的震颤。
     帕金森病   一位59岁的中年女性因为左下肢抖动来诊。患者说，其左下肢抖动在静止时出现，活动时不明显，没有其他症状。医生仔细检查后发现，患者坐着或站着时下肢轻微抖动，行走时消失。左上肢较右侧张力略高，面部表情比正常人略呆板，站立时背部略弯曲。患者家属根本没有发现患者表情以及体态的变化，以为年龄大了就是这样。后来患者回想起近一年腰部、颈部有时僵硬、疼痛，不如以前灵活了。经过仔细询问和检查，医生初步判断患者为帕金森病，属早期阶段。因为帕金森病目前没有方便可行的客观诊断手段，所以需先排除其他疾病导致的帕金森样症状。因患者目前症状不影响日常生活，建议先予多巴胺受体激动剂和营养神经的药物进行治疗，并定期随访观察。
      肌萎缩侧索硬化症   一位46岁的中年男性因为双手抖动来诊。患者双手平举时有抖动，且双手肌肉有萎缩，握力变差。医生仔细询问后发现，患者近几年明显变瘦，手的力量下降，手指不能完全伸直，四肢腱反射明显增强。肌电图检查发现，患者得的是运动神经元病——肌萎缩侧索硬化症。
      胸廓出口综合征   年轻女性因体力活动减少会诱发手麻肌萎，国外把这类疾病称胸廓出口综合征，是因为病变发生在颈根部、胸腔的顶部第一肋骨臂丛神经下干横跨之处。女性20岁后，若肩部肌肉缺少锻炼，上肢呈下垂位。当人体脊柱位置不变时，上肢下垂，便造成从脊椎孔穿出的神经根也下垂。原来在第一肋上面通过的臂丛下干变成要从第一肋下面爬坡式横跨第一肋，从而造成臂丛下干受压，引起手部供血不足，出现手麻甚至肢体抖动的症状。为了证实神经根是否受压，除了作肌电生理检查、超声检查及影像学检查外，最简单的方法是检查患者前臂内侧的皮肤感觉有无异常，一旦异常则可确诊。
     以上是众多患者中的几个典型病例。实际上，医生在门诊会见到更多更为复杂的病例，相似的症状可能是完全不同的疾病，需要医生详细问诊和仔细体检，以及辅助检查方能确诊。当然有些疾病即使进行了上述检查仍然不能明确诊断，需要进行随访观察。帕金森病早期因为症状不典型，体征不明显，很容易漏诊和误诊。另外也有部分特发性震颤的患者到了老年会发展成帕金森病，因此需要定期随访。