【案例追踪】患者,女,60岁,退休干部,2004年11月16日初诊。患者30年前无明显诱因出现双膝关节及足跟疼痛,无肿胀,在某院诊为RA,予止痛药治疗,症状反复发作。1月前病情加重,故来本院门诊就诊。
【时诊】左手2、3近指关节肿痛,双腕、双肩疼痛,双膝关节肿痛,口干,无口腔溃疡及皮疹,无雷诺现象,自觉畏寒,肢冷,恶风,纳差,眠可,二便调。查体:左手第2、3近端指间关节肿胀、压痛明显,局部皮温高,左肘屈曲受限,双膝伸直困难,以右侧为重。舌黯,苔黄,脉滑数。
【处方】:生黄芪60g,怀牛膝15 g,干石斛30 g,远志lO g,金银花30 g,连翘10g,川芎15 g,红花10 g,赤芍30 g,莪术9g,露蜂房5 g,全蝎5 g,苦参10 g,土茯苓30 g,土贝母10 g,青风藤30 g,鸡血藤15g.
【用法】每日l剂,水煎服。服药40余天后,患者自觉全身关节疼痛明显好转,纳食转佳,眠安,手能写字,欣喜之余特写信告知。原力去青风藤加炒酸枣仁12g、丹参15 g,继投30剂,患者沉疴之病有了明显转机。
【评按】:患者初诊时因病痛折磨,几近丧失信心,主诉多关节痛甚,屈伸困难,且舌质偏黯。冯师认为,除主证外亦乃久病入绍之征,治宣同时考虑从瘀入手,加大活血化瘀之药力,主方选用匹神煎,加红花、川芎以温经活血通络:赤芍凉血活血;莪术、露蜂房、全蝎破血逐瘀;鸡血藤养血通络;酌加连翘、苦参、土茯苓、土贝母以清热解毒。提示治疗此证之侧重,应从血分入手。
【心得】RA致病机理是复杂的,气虚、湿热、痰凝、瘀血均混杂其中,治疗亦应从这几方面入手,多环节、多靶点施治方可见效。四神煎的理法方药与RA主要病机正相适合,其药物虽散,但面面俱到,重点突出,临证加减,每多效验。
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