【医海泛舟】肺栓塞易被误诊为冠心病

死亡率比心梗更高
   随着对急性肺栓塞认识的深入，急性肺栓塞的确诊率大大提高。但是在诊断急性肺栓塞的过程中经常没有想象的那么顺利，很少有患者初次就诊即能得到明确诊断，总是经历几番周折。还有的患者在确诊肺栓塞之前一直被诊断为冠心病，甚至接受过冠状动脉造影的检查，除外冠心病后才想到肺栓塞的可能，最终才被确诊。
   要对肺栓塞做出准确诊断，首先要对其有全面的认识。急性肺栓塞通常指急性肺血栓栓塞症（APTE），其栓子最常见的为血栓，其次还有脂肪、细菌、气体、肿瘤、羊水等。急性肺栓塞的准确发病率至今尚不清楚。全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。美国估计每年新发65万~70万肺栓塞患者，其中约有25万人需要住院治疗。急性肺栓塞死亡率高达15%，已超过急性心肌梗死的死亡率，而且死亡患者中85%发生在起病两小时内。对于这部分患者，几乎没有可能及时就诊。
   为何两者易混淆
   急性肺栓塞与冠心病容易混淆的原因有以下两个方面：
   具有类似的基础疾病众所周知，高血压、高血脂、高血糖、吸烟、肥胖是冠心病的高危因素，然而上述因素同样也是肺栓塞的高危因素。肺栓塞除了上述高危因素外还有心功能不全、肾病综合征、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病及慢性阻塞性肺病、肿瘤、卧床或手术制动超过3天、长途旅行或久坐、口服避孕药、激素替代治疗、深静脉置管等多种致病因素。在上述危险因素存在的情况下，下肢深静脉由于血液淤积、血流速度缓慢等导致血栓形成，脱落后形成的栓子随静脉血流回到右心，进入肺动脉及其分支，阻塞在肺动脉上形成肺栓塞。当然，形成肺栓塞的原因还有先天遗传因素，如蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏等。
   具有类似的临床表现心慌、胸闷、气短、呼吸困难等，大多让人想到是心脏疾病，当然这也是肺栓塞的表现，尤其是活动后胸闷、心慌、气短、呼吸困难是最常见的症状，少数患者可以表现为一过性意识丧失。肺栓塞的临床表现缺乏特异性，只有极少数患者有典型的肺梗死三联征表现，即胸痛（类似心绞痛样疼痛）、咯血、呼吸困难。肺栓塞的表现及其严重程度与脱落血栓的大小、基础的心肺功能状态有关。
   肺栓塞患者的常见体征呼吸频率加快、心率加快、血氧低于正常、严重者血压降低或低于平时血压状态。需要加以说明的是，上述表现必须结合患者的基础状态具体分析。对于既往有高血压病史的患者，血压降至正常范围往往提示已经处于低血压状态。血气分析结果提示的低氧血症、过度换气需要具体分析，对于既往存在二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺病患者已经发展到Ⅱ型呼吸衰竭阶段，二氧化碳分压即便正常也有可能已经处于过度换气状态。2011年美国心脏病协会将严重心动过缓（小于40次/分）定义为高危组急性肺栓塞患者的表现。
   谨防误读心电图
   在诊断肺栓塞时，心电图是把双刃剑，用好了可以帮助诊断，用不好会误导医生的诊断。由于肺栓塞患者会累及右心甚至左心，所以心电图会出现胸前导联不典型ST-T改变，因此极易被误认为是冠心病，甚至长时间当做冠心病来治疗。真正表现为教科书上所谓SⅠQⅢTⅢ的比例只占10%左右，所以诊断肺栓塞不能过于墨守成规。相反，急性肺栓塞心电图表现更多的是窦性心动过速，其次表现为胸前导联不典型ST-T改变、右心受累的改变（如右束支传导阻滞、QⅢTⅢ、SⅠQⅢ或SⅠ等不典型改变）。值得强调的是，越来越多的研究发现，肺栓塞患者可以同时合并有冠心病，甚至既往发生过明确的急性心肌梗死。所以，肺栓塞与冠心病重叠存在也是可能的。
   超声心动图、胸片、D-Dimer等检查在除外或协助了解患者基础情况方面有很大的帮助，但尚不能作为肺栓塞的确诊手段。确诊急性肺栓塞的手段包括：大部分肺血管增强CT（CTPA）或核素肺灌注通气显像；对于肾功能不全或特殊时期的患者，如孕妇，可以考虑核磁肺血管增强检查；对于血液动力学不稳定高危组患者，可以通过床旁心脏超声检查明确。
   确诊后还要查原因
   冠心病的抗凝与肺栓塞的抗凝治疗截然不同。不少医生认为冠心病患者使用的抗凝药物同时可以预防肺栓塞，这是个误区。冠心病多以阿司匹林等药物为主，但对肺栓塞上述抗凝药物是无效的。肺栓塞需要华法令抗凝，因华法令的安全范围很窄，为确保安全必须在医生的严格指导下进行。未来可以考虑使用ⅹ因子拮抗剂，不需要频繁抽血检查，使用方便且安全，但价格昂贵。
   由于60%~70%肺栓塞患者的血栓来源于下肢深静脉，所以对于间断出现双下肢或单侧下肢水肿、下肢坠胀感、下肢水肿的患者，在出现活动后气短、不明原因气短、不明原因低氧血症、不明原因肺动脉高压、制动或久坐后突然出现不能用其他疾病解释的血压下降时，均应高度警惕急性肺栓塞，并尽快完善相关检查。
   需要提醒的是，诊断出肺栓塞后远不是诊断的终点。抗凝治疗的同时需要进一步查找引起肺栓塞的原因，需要找出是先天获得性危险因素还是后天获得性危险因素，两者可以并存。前者可以在后者触发的情况下起病。后天获得性危险因素指的是合并结缔组织疾病、合并肿瘤或肾病综合征、应用激素进行替代治疗、口服避孕药、合并高同型半胱氨酸血症等。对于有遗传性高危因素病史的患者，应避免应用避孕药物、激素替代治疗，避免久坐或久卧等习惯，被迫制动时可以在条件允许的情况下应用抗凝药物。