全科医生转岗培训疑难病例讨论记录

科室: 内分泌科

日期: 2020年5月22日

[培训时间 | 2020, 5. 22

主持人：钟莉主任医师

培训地点 内分泌科医生办公室

培训题目1病例诊断讨论

一、病例汇报及讨论记录:

 患者xxx,女, 88岁,因"头昏12年,多饮、多尿、多食10年,心悸、恶心乏力2天"于2020年05月20日09:48缓慢步行入院。

一、病例特点:

【现病史】:患者为老年女性,慢性起病,主诉:头昏12年,多饮、多尿、多食10年,心悸、乏力2天。主要表现为患者于12年前始患者出现反复头昏头痛测血压高,诊断为高血压,监测血压最高为200/100mmHg,长期口服“罗布麻片”降压治疗,平素无胸闷胸痛症状。于10年前无明显诱因下,始逐渐出现口干、多饮、多尿、多食,每日饮水量约2500-3000ml左右,尿量与之相当,尤夜尿增多明显,每夜起床小便约3-5次,每次尿量正常,多食,但体重下降症状不明显。当时患者入院就诊,发现空腹静脉血糖升高,诊断“2型糖尿病”,长期使用降糖药物治疗至今,血糖未正规监测,偶测“空腹血糖10-20mmol/L左右、餐后2小时血糖基本未测".7年前在我院检查发现肌酐升高,诊断为“肾功能不全”,近年,患者逐渐出现手足麻木、针刺感,呈手足远端对称性、间断性麻木感、手袜套感,不影响手足运动,视物模糊,腹泻与便秘交替。入院前2天,患者于个体诊所就诊后出现心悸、乏力、头昏不适,入院前6小时出现昏迷,由家属急送我院求诊,查生化示“谷丙转氨酶741U孕草转氨酶90 1U/谷酰转肽酶43 1U/尿素13.77mmo//肌158.10umol/尿酸801umol/葡萄糖1.51mmol/钾3.36mmol/",血常规: wBC10.59*10^9/LN 83.9% L 9.0% HB 120g/ PLT 185*10^9/L,急诊予以静脉输葡萄糖处理后患者神志转清。为进一步诊治,门诊以“糖尿病性低血糖昏迷低钾血症肝功能不全肾功能不全”收入我科住院治疗。患病近期以来,患者神志如上述,精神偏差,食欲、食量、睡眠尚可,近期体重变化不明显,大便情况基本正常,小便尿量偏多。

【既往史】:患者患痛风性关节炎10年,目前双手多个关节可见关节畸形、痛风石。查体:T:36.4℃ P:110次/分 R: 20次/分 Bp138/89mmHg 身高: 1.5m体重: 46.5kgBMI:20.66kg/m2腰围: 84cm臀围: 92cm WHR: 0.91,患者神清,言语清晰,步入,合作,体型匀称,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，颈软无抵抗，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰,右肺可及明显湿性罗音。心界不大,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闸及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未扪及,全腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张,肠鸣正常,肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形,双下肢胫前皮肤菲薄,未见明显褐色色素沉着,双足背动脉搏动稍减弱,双足趾间肌容积正常,双足触觉轻度减退,双下肢无水肿,四肢肌力5级,肌张力对称,生理反射存在,病理反射未引出,外生殖器未查。

【辅助检查】: 2020年05月20日随机指尖血糖: 5.00mmol/,入院后予以查2020-05-21甲状腺球蛋白(TG 11)测定:甲状腺球蛋白(TG I1)测定42.69(ng/ml),糖类抗原724 >600.0(U/ml) ↑ ,神经元特异性烯醇化酶17.1(ng/ml) ↑ , B绒毛膜促性腺激素4.19(mlU/ml),降钙素原0.37(ng/ml)↑ ,抗甲状腺过氧化物酶抗体8.93(U/mL),皮质醇454.60(nmo/),甲胎蛋白定量4.0(ng/ml),癌胚抗原定量6.83(ng/ml) ↑,铁蛋白850(ng/ml) ↑ ,糖类抗原125 22.05(U/ml),糖类抗原199 19.51(U/ml),糖类抗原153 18.82(U/ml),抗甲状腺球蛋白抗体<10.00(U/ml): 2020-05-21糖化血红蛋白测定(A1C+HbF+不稳定糖化):糖化血红蛋白AIC测定6.30(%): 2020-04-21输血前/手术前九项检查(化学发光法);乙型肝炎病毒表面抗原测定(化学发光法) 0.01(U/ml),乙型肝炎病毒表面抗体测定(化学发光法) 8.10(mlU/ml),乙型肝炎病毒e抗原测定(化学发光法)0.01(PEI U/ml),乙型肝炎病毒e抗体测定(化学发光法) 0.17(PEI/ml),丙型肝炎病毒1gG抗体(化学发光法)阴性(),乙型肝炎病毒前51抗原测定阴性(-), HIV抗体筛查(化学发光法)阴性(-),梅毒螺旋体抗体(化学发光法)阴性(1),乙型肝炎病毒核心抗体测定(化学发光法) 0.20(PEI/ml): 2020-05-21全血细胞计数(五分类)+超敏CRP:白细胞数目8.89(10n9/),血红蛋白94.00(g/L) ↓ ,红细胞压积31.40(%) ↓ ,平均红细胞体积76.80(f) ,平均红细胞血红蛋白含量22.90(pg) ↓,平均红细胞血红蛋白浓度299.00(g/L) , 血小板数目145.00(10^9/L),超敏C-反应蛋白(hs-crp) 37.53(mg/) ↑,中性粒细胞百分比65.10(%),淋巴细胞百分比23.10(%); 2020-04-21促肾上腺皮质激素:促肾上腺皮质激素19.83(ng/l); 2020-05-21尿微量白蛋白/肌酐(组合):尿肌酐0.65(g/),尿微量白蛋白230.45(mg/) ↑ ,尿微量白蛋白/肌酐354.54mg/g)2020-05-21甲状腺激素五项:甲状腺素, 132.45(nmol/),游离三碘甲状腺原氨酸4.13(pmol/),游离甲状腺素11.13(pmo/L),睾酮. 0.67(nmol/),孕酮0.97(nmol/),泌乳素 113.23(mlU/L) t↑,促卵泡刺激素. 106.78(/),促黄体生成素, 48.82(U/), B绒毛膜促性腺激素5.52(mlU/ml) ,雌二酯131.00(pmol/),三碘甲状腺原氨酸1.60(nmo/),促甲状腺激素. 2.62(miU/);2020-04-21尿液一般检查(尿液分析+尿沉渣镜检)住院).:酮体0(mmol/1),蛋白1+ 0.3(g/L),葡萄糖- o(mmol/L): 2020-05-21肝肾糖电脂一(住院)(43项):谷丙转氨酶72.00(U/L) ↑ ,肌酐272.70(umol/L) t ,尿酸838.00(umol/L) ↑,尿素19.23(mmol/L) ↑,甘油三酯1.35(mmol/),总胆固醇3.73(mmol/L),谷草转氨酶63.0(UJ/)↑ ,钾4.12(mmol/),谷酰转肽酶48.00(U/) ↑ ,钠142.87(mmol/L),总蛋白70.90(g/), 白蛋白38.40(g/);2020-05-21住院凝血分析(5项):凝血酶原11.70(s),国际标准化比值(PT) 1.01,凝血酶时间16.50(S),纤维蛋白原406.00(mg/da) ↑ ,活化部分凝血活酶时间23.30(S); CT:慢阻肺征象。双肺散在炎性灶。右肺中叶支气管扩张,心脏增大,主动脉壁及双侧冠脉区钙化。四肢多普勒血流图示“左下肢ABI指数(1.00)正常,右下肢ABI指数(1.00)正常”,感觉阈值测定示“双足感觉阈值重度丧失"。心电图示“窦性心律房性早搏完全性右束支阻滞",彩超示“尿游留膀胱壁欠光滑右肾集合系统弱回声双肾轻度分离双肾输尿管上段轻度扩张左肾囊肿 甲状腺双侧叶结节甲状腺右侧无回声结节二尖瓣前向血流E峰《A峰二尖瓣反流(微量)主动脉瓣轻度反流双侧颈动脉内中膜增厚内膜不光滑伴部分动脉斑块形成脂肪肝胆囊窝可疑结石胆总管上段轻度扩张'’。

二、病例诊断讨论:

张京建主治医师(全科医生培训学员):患者因低血糖昏迷入院救治清醒后收住院检查诊治。目前就低血糖原因考虑与使用降糖药物相关,高龄女性,应放宽血糖控制目标,空腹控制于4.4-10mmo/,餐后血糖控制于4.4-15mmol/,但目前患者CA724明显升高,需排除其他器质性疾病,脏器肿瘤引起胰岛素不适当分泌造成低血糖可能。可予以查腹部CT以进一步明确。

该患者身体健康状况检验等辅助检查资料特点是女性88岁表现为较为完整的一系列老年性疾患身体器官功能新陈代谢变化状况及其且具有其规律性结构变化结果表现。单就检验等辅助资料报告结果非常具有“考古性”的学习价值。

邓丽莎主治医师:患者糖尿病、肺部感染,血象高,可予以足量抗生素,而且抗生素疗程宜足,并尽量消除易感因素,注意翻身拍背。予以查痰培养以指导抗生素应用

冯婷婷主治医师:患者为高龄,病情重,肝功能不全、肾功能不全,肺炎、糖尿病并发症多。此类患者免疫力低下,容易反复感染,泌尿道、呼吸道均可能再次出现感染。病情有进一步加重可能。

曾正洪副主任医师:患者生最后一个小孩有大出血病史,生小孩后患者月经未来潮, 目前性激素、皮质醇、促肾上腺皮质激素、甲状腺激素正常,目前不考虑垂体前叶功能减退。目前泌乳素水平高,可予以查头颅垂体MRI以明确是否存在泌乳素瘤。

王敏副主任医师:患者CA724升高,此肿瘤标志物高,提示患者消化道卵巢肿瘤可能,同时炎症也可引起该肿瘤标志物升高。建议患者肾功能不全,可予以先查全腹CT,必要时再行腹部增强CT,尽量避免造影剂引起肾功能进步损害,若腹部CT未见异常,可行胃肠镜检查。

周虹副主任医师:患者尿潴留,若解小便困难,可与家属商量予以留置尿管。可行尿动力学检查以明确是否存在糖尿病性神经源性膀胱。此次慢性病患者需长期坚持治疗,需要得到适当良好的护理,以延长生命周期。

应纪祥副主任医师:患者病情危重,此次以低血糖昏迷急性入院。并发症、合并症多,有死亡风险。目前血压偏低,入院后监测血糖可,可暂时不予以降压降糖药物,监测血压血糖再决定下一步控制血压血糖方案。患者尿酸尿酸838.00(umol/L) t↑,肾功能不全,可予以非布司他降尿酸,避免高尿酸血症进一步加重关节损害,多饮水,避免泌尿系结石生成。目前高泌乳素血症、肿瘤标志物高,需完普腹部CT检查、头颅垂体MRI检查。关于肝功能不全,可能有炎症有关,但需查肝炎标志物以排除肝炎可能。动态观察血象相关指标,以了解炎症转归,可根据检查结果调整抗生素

邹世月护士长:患者为高龄女性,病情重,需加强护理,该病人压疮风险高,卧床,静脉血栓风险高。予以家属翻身拍背指导,预防肺部痰液验积。予以糖尿病饮食教育。

主持人的总结意见:患者目前诊断: 1.糖尿病性低血糖昏迷2.细菌性肺炎3.2型糖尿病性肾病V期4.2型糖尿病性周围血管病变5.2型糖尿病性周围神经病6.2型糖尿病7,慢性肾功能不全8.肝功能不全9.高血压10.痛风性关节炎11,电解质代谢紊乱12.轻度贫血13,高泌乳素血症14.慢性阻塞性肺疾病。下一步诊疗计划:再次安排复查血常规、查全腹CT,头颅垂体MRI,定期复查血尿常规分析、肝肾功、电解质。完善检查后再拟下一步治疗方案。

                                                                                                记录者签名：张京建

2020年05月22日

【（注）【CA724】（胃癌抗原）是检测胃癌和各种消化道癌症的化验标志!这也是一个非特异性肿瘤标志物,此指标升高不代表一定就是患了肿瘤主要见于胃肠道，卵巢肿瘤，对胃癌、卵巢粘液性囊腺癌和非小细胞肺癌敏感度较高，对胆道系统肿瘤、结直肠癌、胰腺癌等亦有一定的敏感性。

肿瘤标志物(Tumor Marker)是反映肿瘤存在的化学类物质。它们或不存在于正常成人组织而仅见于胚胎组织，或在肿瘤组织中的含量大大超过在正常组织里的含量，它们的存在或量变可以提示肿瘤的性质，借以了解肿瘤的组织发生、细胞分化、细胞功能，以帮助肿瘤的诊断、分类、预后判断以及治疗指导。（选摘自百度百科）】