（一）患者入院时应详细介绍探视制度及安全制度，病情不允许探视者，医护人员应做好解释工作。
（二）如果病情需要，医生与患者家属约谈病情，经协管人员与病房联系后，可在探视时间外进入病房。
（三）为保护儿童健康，原则上禁止儿童进入病房探视。
（四）探视者应遵守医院的规章制度，不准在病房内吸烟、随地吐痰，不准随意触摸治疗、护理仪器。
（一）患者病情需要陪床时，由医师决定，护士长发给陪床证（正规公司以公司标识为准），并登记。陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。
（二）自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得随意在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，保持病房的安静和清洁。
（三）节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。
（四）为保证患者安全，陪伴人员不能随意进行吸痰、换药等技术操作，不能随意调节各种医疗仪器和设备。
（五）陪住只限一人，出入医院及病房时应出示陪伴证件，携带大件物品出院时需经病房值班护士开具证明。
（六）因故离开患者，必须通知值班医护人员。
（七）患者出现问题及时呼叫值班医护人员。
（八）陪伴人员如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。
（九）遇特殊情况须报院领导批准。一、为增加医疗费用透明度，各科室要严格执行费用清单制和费用查询制，让患者做到“五个知道、五个明白”中的“明白看病医疗费用和药费用到什么地方”和“知道治疗疾病的诊治项目和药品费用价格”。
二、主动为患者提供费用清单，费用清单包括门诊费用清单和住院费用清单。费用清单内容包括：医疗服务、药品和医用材料的名称、规格、单价、数量、金额等内容。患者对费用清单内容提出疑问时，科室兼职物价员要认真向患者解释说明。
三、为患者提供费用查询，科室要告知患者费用查询方式、协助患者进行费用查询，对患者提出的价格咨询和费用问询积极解答和说明。
四、管理流程：
1、患者入院后，科室告知患者费用查询方式，各科室护士操作站负责满足患者费用查询要求。
2、严格执行每日费用清单制度，让患者明白每日发生的医疗费用。
3、主动帮助患者进行医疗费用查询，耐心解答患者提出的价格问题一、应在服务场所显著位置选择触摸屏、显示屏、公示栏、公示牌、等方式进行价格公示，公示比例最少不低于国家要求标准。
二、公示内容：医疗服务项目应公示项目编码、项目名称、计价单位、收费标准、内容说明（项目内涵及除外内容）、收费依据。药品应公示：名称（西药公示通用名）、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家。中药饮片应公示：名称、产地、等级、计价单位、价格。医用材料应公示：名称、规格、计价单位、价格、生产厂家。救护车应公示：常用的医疗服务项目、药品、医用材料价格及救护车计价办法和收费标准。
三、价格发生变化时，应及时调整公示内容。
四、在公示价格的同时，公示北京市价格举报电话12358和医院监督电话。
五、公示的监制单位是北京市发展和改革委员会，我院的监制编号是YL06-72。
六、定期听取社会监督员和患者的意见，不断改进工作。
七、各部门职责与分工
1、物价管理办公室：负责价格公示工作的指导与协调。负责医疗服务项目库的维护工作，保证医疗服务项目符合物价政策，项目内容齐全、准确。定期对HIS数据库中内容与公示内容进行核对。
2、社区中心办公室：负责社区中心及各站价格公示的指导与协调。负责社区HIS系统医疗服务项目库的维护工作。采用适当方式公示社区中心及各站所有医疗服务项目和医用材料。定期对HIS数据库中内容与公示内容进行核对。
3、设备物资处：负责医用材料库的维护工作。材料内容齐全、准确。医用材料管理符合食品药品监督管理部门的相关规定。
4、药剂科：负责西药、中成药、中草药数据库的维护工作，药品内容齐全、准确。社区中心及各站要采用适当方式公示所有药品。
5、信息处：负责价格公示的技术支持工作。保证HIS系统、触摸屏、显示屏能满足价格公示要求，并保证设备运转正常。
6、门诊部：积极协助患者进行价格查询，记录并反馈患者的意见建议。发现设备运行不正常、公示信息不准确时及时反馈至信息处和物价管理办公室。
7、急诊科：提供随救护车出诊时常用的医疗服务项目、药品、医用材料的相关信息，协助物价办制作价目表。
8、住院收费处：主动向患者提供门诊费用清单、住院费用结算清单。
9、司机班：提供救护车的相关信息，协助物价办制作价目表。急救车上的公示的价目表损坏或丢失时及时向物价办反馈。
10、各临床科室和相关科室：主动向患者提供每日费用清单，协助做好物价价格公示工作。负责本科室住院患者费用查询、价格咨询工作、价格投拆的处理工作。一、熟悉国务院法制办公室会同卫生部草拟并颁发的《医疗事故处理条例》中复制或复印病案的有关规定。
二、凡需要复印病案者首先协有效证件到医务部办理同意审批手续。
三、需要复印病案的患者需由医护人员陪同办理各种手续，复印病案时要医患双方共同在场。只允许患者复印病案的客观部分。
四、未归档的病历档案需要复印时，首先到病案质检室经过检查、登记后方可复印。
五、如有复印病案主观部分者负责向医务部请示，经医务部批准后方可复印。
六、做好登记并让申请人确认签字。
七、为申请人整理装订已复印的病案，盖上有效公章，按照有关规定收取费用。
八、保证病案安全，严禁无关人员私自修改、涂抹病案。
九、各科人员因科研、病例讨论等需要复印病案者，需由科主任同意签字后方可复印。
一、各科室在非办公时间及节假日期间，实行医疗值班工作制度，由具有相应执业资质，并经注册的医务人员承担值班任务，值班医师可根据科室大小和床位多少等，单独或联合值班(联合值班须经医务部批准)。
二、值班医师应按时到达值班岗位，接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房，严密观察患者病情，并及时书写病程记录，全面负责病房医疗和管理工作。危重症、重大手术围手术期病人及抢救病人应在病床前进行交接班。
三、主管医师须在下班前将危重患者的病情及处理事项记入交班本，床前交班后由值班医师签字交接，次日早晨值班医师将值班情况向主管医师(或值班医师)交班，主管医师签字。
四、值班医师应严格执行首诊负责制，遵照诊疗常规，及时处置各项诊疗事宜。对于疑难、急、危重症患者，应及时请上级医师或科主任亲自诊查病人，重大手术、重点病人、高危病人的抢救治疗等特殊情形或事宜，要求科主任必须亲自参加或主持，并按有关要求及时上报。
五、值班医师在每日病房交接班会上，应汇报值班期间病人有关情况、诊治经过及尚待处理的工作，并在值班记录中详细记录。
六、节假日期间应详细填写交接班日志，重点记录疑难、急、危重病病人的病情、治疗措施及转归情况。
七、值夜医师应坚守工作岗位，严禁脱岗，夜班值班医师必须在值班室内留宿。病区值班医师应每日查房2次，并根据护士邀请随时巡视病房，查看病人。如因会诊、陪检、护送病人等工作需要离开病区时，须向值班护士和上级医师说明去向及联系方式，并待代班人员到岗后，方可离开。
八、药剂科、检验科、影像科、超声科、病理科等医技科室应妥善安排好值班人员，坚守岗位，以保证临床诊疗工作的需要。
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一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
二、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
四、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
五、病人出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，
七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗纠纷等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。进行特殊检查、特殊治疗、手术、有创操作、使用贵重物品或药品、试验性临床医疗等医疗活动时，应由患者本人、家属或授权委托人签署知情同意书。
三、由患者本人或其监护人、授权委托人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
1、不具备完全民事行为能力的患者（如未成年人、精神疾病患者等），由其法定代理人或其监护人签字；
2、患者因病（如昏迷、气管插管、窒息等）无法正确表达自己真实意愿或无法签字时，由其直系亲属或授权委托人签字；无直系亲属者，由其关系人签字。
3、因实施保护性医疗措施不宜向患者直接说明的，须将有关情况通知患者的直系亲属，由直系亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无直系亲属或直系亲属无法签字的，由患者的法定代理人或关系人签署知情同意书。直系亲属、关系人和法定代理人须获得患者的授权委托书。
4、急危重患者，因病情可能危及生命安全需紧急实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品或麻醉时，如无法取得病人、监护人、授权委托人或关系人签字，由主治医师以上人员签字，经科主任批准执行，必要时需医院负责人或被授权的负责人批准。主管医师应在病历中如实记录（包括目前病人的危急状态和拟采取的抢救措施；争取签字已做过的努力；无法取得签字的原因；因等待签字而推迟手术可能引起的严重后果等）。
四、病人存有疑虑拒绝接受检查、治疗，主管医师应进一步做出解释，告知由此可能导致的后果并记录；如病人仍拒绝接受，应向上级医师或科主任报告，并在病程记录中记录。如果病人执意不同意，则不可实行，由病人或授权委托人在知情同意书上签字。
五、由主管医师或其上级医师履行告知义务，对患者及家属提出的问题进行详细的解释；多科室联合治疗的病人，告知义务由所涉及科室共同承担，以主要诊治的科室（如手术）为主。
一、为了加强医院药品的管理，根据工作中的实际情况，须按下列规定酌情办理：
1、退药是指患者将我院各药房已调剂药品的销售退回。非我院药剂科各药房调剂的药品一律不得做退回处理。
2、药品为特殊商品，凡属下列情况，不得做退药处理。
（1）、费用已报销或无原始凭据的（底方）。
（2）、患者点名所开的药品或患者在我院单独登记购买的药品。
（3）、需特殊条件保存的药品：如低温、冷藏、密封等。
（4）、已打开内包装使用的药品。
（5）、外包装已破损或外包装已涂写字样的药品。
二、凡在医院就诊、出诊医生依据病情，使用本院处方，经本院各药房调剂出的药品在使用疗程内，出现下列情况的，可以按退药处理：
1、因药品质量原因。
2、出现过敏反应或患者不能耐受的不良反应。
3、出现疾病、配伍等禁忌的。
4、医师处方因用量不合理，如超处方治疗用量，重复用药。
5、出现计价或收费错误时。
三、退药方式：
1、凡欲作退药处理的药品，由办理退药的药房工作人员按入库验收的程序对所退药品进行检查，检查合格的药品方能做退药处理。
2、凡因质量或计价、收费原因退药的，由药师在原始发票上注明所退药品名称、规格、数量，签字后到收费处直接办理退费。凡因质量问题退药的，由经办人填写质量报表。内容包括：日期、药品名称、厂家、批号，退药原因，经办人等。
3、凡其他原因的由医师填写退药申请单，按药房核对的退药名称，规格，数量，用红笔开退药处方，再由患者到收费处退费。凡因药品不良反应原因退药的，医生必须填写不良反应报表交付药房。
四、退药处理：
1、凡退回药品能否使用需所在班组药品质量监督员审核确认，不能使用的于每月25日前作药品报损处理。
2、凡办理的退药都要经办人进行详细登记。内容包括：退药时间，退药原因，退药名称，规格，数量，处方医师，经办人等。
3、每月25日前将退药情况汇总后，上报门诊部或相关管理部门，作为医师工作质量考核的参考内容之一。一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理控制和持续改进的过程纳入医院的各项工作。
二、医院建立健全院、科二级质量管理组织和质量保证体系，明确职责，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
1、医院设置的质量管理与改进组织（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等相关委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，负责质量管理与改进的领导与决策；各级领导参与制定相关制度，监控质量管理与改进过程。
3、医务部、护理部等职能部门负责医疗质量管理的指导、检查、考核、评价和监督。
4、临床、医技等基层科室主任作为科室质量管理第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作。
5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，制定切实可行的质量管理方案。质量管理方案包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等主要内容，着重加强医疗质量关键环节、重点部门和关键岗位的管理。
四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
1、核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、知情同意制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、技术准入制度等。
2、重点加强环节质量和运行病历的实时监控与管理。
五、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，严格按照《诊疗常规》开展诊疗工作，逐步实行《临床路径》管理。
六、加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理与改进的能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标。
七、做好质量管理工作记录，定期总结，逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，促进医疗质量持续改进与提高，并将质量和安全的分析与评价纳入医院、科室、员工的绩效考核。
八、逐步建立非惩罚性不良事件报告系统，促进医院质量管理系统持续改进，及时发现工作缺陷和不足，推动医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进。
九、在建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，实行医疗质量管理责任追究制度，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
一、我院对住院病人实行患者授权委托知情同意签字制度，但对以下情形实行患者家属共同授权委托知情同意签字制度：疑难、急危重病人、昏迷病人、孕产妇、婴幼儿及其他特殊病人或情形。
二、患者授权委托或患者家属共同授权委托签字应在患者入院后48小时之内完成，确因患方原因导致患者授权委托签字不能进行时，应在病历中如实记录。
三、执行患者授权委托或患者家属共同授权委托知情同意签字的医师应为在我院注册的执业医师，其上级医师负有替代、督导和提醒职责。
四、患者授权委托或患者家属共同授权委托书签字后，作为病历的有效组成部分，应及时随病历归档，由综合档案处病案质捡室负责终末检查和督导，医务部将进行不定期抽查。
附件1：
委 托 授 权 书
委托人（患者本人） 性别 年龄
有效证件号码 住址
受委托人 性别 年龄 联系电话
有效证件号码 住址
与患者关系 □配偶 □子女 □父母 □其他亲属 □单位领导 □同事 □朋友
本人于 年 月 日因病住入航天中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的医疗知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其代为行使本人住院期间的医疗知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 代为了解本人病情时；
□ 对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行大额费用检查时；
□ 为诊疗疾病而超出公费医疗或社保等报销范围，使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
□ 因病情需要对本人采取试验性治疗时；
□ 本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时；
□ 其他医疗情况。
患者签名： （手印） 年 月 日
受委托人签名： （手印） 年 月 日
附件2：
家属共同委托授权书
患者姓名 性别 年龄 特殊情况
有效证件号码 住址
委托人（患者家属）
受委托人 性别 年龄 联系电话
有效证件号码 住址
与患者关系 □配偶 □子女 □父母 □其他亲属 □单位领导 □同事 □朋友
患者于 年 月 日因病住入航天中心医院，目前患者因特殊情况，无条件履行知情同意能力。为了保证医院对患者实施的诊疗活动能够顺利进行，同时实现患者及家属在本次住院期间的医疗知情同意权利，患者家属共同委托
作为患者及家属的代理人，授权其代为行使患者住院期间的医疗知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 代为了解患者病情时；
□ 对患者实施麻醉、手术以及进行有创检查、治疗时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行大额费用检查时；
□ 为诊疗疾病而超出公费医疗或社保等报销范围、使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 因病情需要对患者输注血液及血液制品时；
□ 因病情需要对患者采取试验性治疗时；
□ 因病情危急需要紧急治疗时；
□ 其他医疗情况。
委托人签名： （手印）年 月 日
受委托人签名： （手印）年 月 日
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