一、健康保险中健康管理的概念
在健康保险行业中，健康管理的概念与医疗行业中略有不同，可以定义为保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。
在健康保险业应用健康管理，其目的主要是提供健康管理服务与控制诊疗风险，具体可分为两类，如下：
（1）健康指导类：主要包括不与诊疗直接相关，而与其他健康行为相关的健康指导活动，以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率降低赔付风险。具体通过提供个性化的健康和诊疗资讯，以及个体化需求的健康促进项目满足来实现更具便利性的疾病预防保健和护理服务，如健康体检、健康评估、健康指导等。
（2）诊疗干预类：主要指参保人员在医疗机构享受诊疗服务时，针对服务选择、服务方式与服务过程等进行建议和管理的活动。它可以通过引导参保人员的诊疗行为，降低诊疗过程不合理的医疗费用支出。具体通过提供便利、及时、合理的就诊绿色通道，以及提供专家函诊、送医上门等全程式的诊疗管理来满足参保人员的诊疗需求。
二、健康保险对健康管理的需求
健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业，而健康管理则具备了健康服务与风险管控的双重功能，因此健康保险对健康管理的需求主要体现在这两个方面：
（1）健康保险对健康管理的服务提供需求
健康保险作为一种金融服务行业，除保险合同约定的费用保障服务内容外，即其他保险行业通常为参保人员提供的投保、理赔、保全等一般性服务，因健康险业务的特殊性，其服务内涵已经逐步延伸到与参保人员关系密切、专业性很强的医疗、预防、保健等服务范畴。另一方面，由于现阶段国内医疗服务体系不健全及健康促进手段和方式的缺乏，参保人员在选购健康保险产品时，其内在需求也远远超出费用保障需求的范围，往往希望能够通过保险公司搭建的医疗服务网络与健康服务平台，获得更好的预防保健和诊疗服务。
（2）健康保险对健康管理的风险管理需求
健康管理的风险管理能力，不仅能够丰富已有的事前与事后风险控制手段，提高其技术含量与技术水平，还能通过医疗网络服务平台的搭建以及医疗保健服务的提供，有效介入参保人员的诊疗活动过程，充分发挥监测与管理作用。健康管理将费用保障与健康服务有机结合在一起，主要体现在以下几个方面：①通过预防疾病发生、延缓疾病发展、降低疾病发生率，在一定程度上减少保险事故的发生率；②通过提供健康指导与诊疗干预，缓解医患之间的信息不对称，提高医疗服务提供者诊疗的合理性；③通过开展优质的健康咨询与指导服务，解决参保人员的部分医疗保健需求，也可有效规避道德风险的产生。
三、健康保险中健康管理的概念
(一)健康保险促进了健康管理的资源整合与发展
保险业具有较强的社会管理与资金管理能力，市场化机制较强，随着其逐步参与至医疗保险服务提供领域，将有能力整合并协调好各种类型的健康诊疗服务，为参保人员提供便捷高效的全程服务。此外，健康保险业还能通过激励机制以及所掌握的客户资源，利用市场化机制促进医疗资源的合理配置和费用支付体系的健康发展。再而，健康保险为健康管理开辟了应用平台，在这里各种新型的健康管理技术得以推广并日趋成熟与完善。
(二)健康保险有利于健康管理的普及与推广
健康权是公民的基本权利，国家从制度上保证了健康保险的普及性；二来健康保险本身对健康管理也有比较强的需求，而健康管理服务技术含量较高，在推广之路上也比较适合使用保险代理人的销售方式。作为新兴事物的健康管理如果仅靠独自发展，要想占领市场进而被市场接受将是一个长期而艰难的过程。如果健康管理能与健康保险进行有机融合，则能借助健康保险成熟广泛的渠道，成功推广健康管理服务与产品。
(三)健康保险能够监督评价健康管理业的成熟发展
健康管理再成熟发展的过程中，需要来自行业内外各个领域的监督与评价。健康保险作为健康管理服务与健康管理技术最主要的购买者与应用者，一方面，其成熟的市场销售经验将会对健康管理服务质量标准的建立起到促进作用；另一方面，作为经营健康风险的金融服务机构，将会对健康管理的医疗成本与健康风险管控效果进行量化评价，有助于加快健康管理业的技术更新与发展。
(四)健康管理有利于提高健康管理的认可度
经过多年的发展，健康保险对人群实实在在的健康保障作用以及日趋成熟与完善的服务体系，健康保险在人群中有着良好的社会声誉与市场影响，市场认可度较高。而健康管理对广大群众来说还很生疏，如果能与健康保险相结合，通过健康保险机构的正面引导和宣传，借助健康保险的社会声誉和市场影响，则能使广大群众逐渐加深对健康管理的服务理念、服务流程、管理技术、内在价值的理解，提升市场对健康管理的知晓度和认可度。
四、健康管理在健康保险业中的应用
（一）健康保险业中健康管理体系构建
在健康保险业中，健康管理的核心任务就是健康指导与诊疗干预，即延伸与扩展为客户提供健康服务，以及实施面向各个健康诊疗环节的事中风险管控。为此需要构建完整的运行体系，主要包括3个方面：
第一，搭建服务支持平台，确保健康服务与风险管控的正确实施，如合作医院、医师队伍、其他服务机构、服务与管理技术、标准化体系等；
第二，建立完善的服务体系，涉及健康、疾病、诊疗、康复全过程，包括咨询、指导、评估、干预等多种形式，有机组合形成完整的服务流程与服务计划；
第三，建立健康诊疗风险控制模式，从疾病发生风险、就诊行为风险和诊疗措施风险等方面，进行健康诊疗信息收集、风险分级评估和高危对象筛选，采取专项疾病管理、第二诊断意见等手段，有针对性的实施风险防范与干预。
（二）健康保险与健康管理的合作
为了确保健康保险业中健康管理体系的顺利搭建，需要健康管理与健康保险机构能够充分发挥各自优势，选择适宜的合作模式，共同确定产品形态，开发服务产品或风险管理项目，最终通过健康保险运营平台将健康管理全面推向市场。主要包括以下4各方面：
健康保险与健康管理机构的合作模式
根据市场战略、技术能力、人力资源和管理能力不同，健康保险与健康管理的合作可分为3种不同模式。
一是服务外包模式。在该模式下，服务完全由健康管理机构提供，健康保险机构采用整体购买方式。对于自身管理能力不够，且需要近期占领市场的保险机构而言，通常采用此种模式。优点是：①服务提供者专业且经验丰富；②易于衡量资金投入，计算投资回报率；③对市场需求变化反应快。缺点是：①保险机构对服务质量缺乏控制力；②所能提供服务受市场供给限制；③服务体系灵活性差，不易根据客户要求进行更改。
二是自行提供服务模式。在该模式下，由健康管理机构提供核心技术，服务实施方式和内容由保险机构与健康管理机构协商确定，最终由保险机构直接面向客户提供服务。对于将健康管理作为长期发展战略的保险机构，通常采用这种模式。优点是：①能够很好地控制服务质量；②短期成本投入较少；③可以整合不同服务资源，为客户提供统一服务。缺点是：①对市场变化反应慢；②新服务项目的开发需要较长周期；③服务实施与开展需要较大人力投入。
三是共同投资模式。由健康保险与健康管理机构共同投入资金和人力，合作建立用于提供健康管理服务的机构。一方面，服务成本支持由双方按协议分担，服务实施由机构内相关人员进行开展；另一方面，服务实施与项目开展的利润和风险也由双方共同分享与承担。由于此种模式需要健康保险机构投入较大、运转周期长、不确定因素多，在国内尚处于起步阶段。
健康管理产品的形态
与健康管理机构相比，健康保险在提供健康管理产品同时，主要包括两种组合方式或产品形态。一是“简单组合”的产品形态，是指健康保险机构通过搭配销售的方式，将健康管理产品与健康保险产品捆绑在一起，简单灵活、易于操作。二是“有机组合”的产品形态，是指针对健康管理服务实施过程中，设计能够将其纳入赔付范围的健康保险产品，固定搭配，配套实施。此外，还可将健康管理服务或项目纳入与之相适宜的健康保险产品的保障范围或业务规则内，也能有助于更好地发挥健康管理在健康保险业的特色服务与风险管控能力。
健康管理产品的市场营销
一方面，针对现有健康保险市场的目标人群，充分借鉴健康保险机构在健康保险市场中积累的人群健康保障消费经验，针对不同的客户群体，根据健康管理产品的实施内容、实施方式与管理成本，进行有效地产品营销组合，全面覆盖健康保险市场的客户群。另一方面，应充分利用现有的健康保险销售渠道，针对不同销售方式的特点，尤其是充分利用好自媒体、新媒体以及“互联网+”的方式，充分为客户提供售前的疑难解答与咨询的技术解决方案，将全新的健康管理理念与原理传播给目标客户，让广大民众享受到健康管理服务。
五、健康保险业发展展望
国际医药卫生体制改革的一般步骤是：第一步，扩大健康保险的覆盖面，实现人人享有基本保障；第二步，控制成本及管理费用。中国医改的第一步目标已接近实现，在此背景下，应当推进中国现代医疗市场机制建设，重视商业保险机构在建设现代医疗市场机制中的作用，提升商业健康保险在中国医药卫生体制改革中的定位。
保险发展的战略目标
充分认识医改新形势下积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义。我国医疗保障体系改革、实践表明，商业健康保险作为国家医疗保障体系的有机组成部分，对于完善社会保障体系、提高社会保障水平、创新社会管理、促进医疗保障体系的可持续发展具有重要意义。
健康保险的发展途径
实践证明：健康保险与健康管理之间具有天然的内在联系。健康保险在为客户提供健康风险保障服务的同时，需要加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，或直接投资于与健康保险业务密切相关的健康管理、医疗、养老、护理等机构，进一步延伸产业链，为客户提供健康教育、疾病预防、就医服务、康复指导和护理等全流程的健康管理服务，建立和完善“健康保险+健康管理”的专业化经营模式。
（1）扩大健康保险的覆盖面：积极参与基本医疗保障经办管理服务，完善管办分离的运作模式。
（2）健全数据分析的能力：要加大技术创新力度，建立销代、核保、理赔、客户管理、信息统计分析、风险评估等功能齐全的健康保险风险控制体系。大力提高数据处理和统计分析能力，实现对健康保险业信息的深度利用。
（3）抓好对医疗机构的管理：把发展“管理式医疗保健”作为医药费用控制的重要内容，逐步培育包括“医疗攻击、医疗需求和商业保险机构”在内的三边医疗市场，加强对医疗行为的监督和对医疗费用的控制。
（4）强化客户健康管理：按《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》要求，探索通过资本合作、协议合作等多种方式，与医疗、护理、体检、健康管理等机构深度合作，实现健康管理与保险业务的良性互动。
业务发展重点
（1）进一步丰富健康保险产品体系：在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为客户提供多样化的选择；大力发展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险和医疗执业保险产品的研发力度，设计适合人口老龄化需要的护理保险产品。
（2）鼓励产品创新：对于商业保险领域的产品或技术创新引入一定的保护期；探索面向“高风险”已病人群的商业健康保险机制等。
（3）做好与基本医疗保险相衔接险种的开发：如城乡居民大病保险，完善其对筹资标准、报销范围、最低补偿比例、结算管理制度等基本政策的规定，避免产生新的制度碎片和社会不公。
监管措施
（1）对健康保险实施单独监管、专属经营：在保监会内部设置专门的监管部门，对健康保险实施单独监管。
（2） 建立专门的监管制度：进一步细化和完善适应健康保险经营特点的核算制度、精算制度、风险管理制度和核保理赔制度，搭建专门的信息管理系统，规范和加快推进健康保险的发展。
（3） 严格准入制度，逐步实现健康保险由专业健康保险公司专属经营；加大对《健康保险管理办法》贯彻落实的检查力度，推动健康保险的专业化经营。
改善环境
健康保险具有准公共产品属性，加快健康保险发展，需要强化政府在政策制定、制度设计、监督管理等方面的指责。要出台税收优惠政策，支持健康保险的发展等。
六、参考文献
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[5]孙祁祥,郑伟.商业健康保险与中国医改[M]:经济科学出版社
[6]关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知【保监发〔2012年〕73号】
[7]健康保险管理办法【保监会令2006年第8号】
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