文 / 基层医改专家徐毓才 编 / 管颜青
【搜狐健康】医疗服务的一个基本目标就是安全、有效、方便、价廉，缺少其中任何一方面，注定都是不成功的。而“安全”，无疑是最为首要的目标。一个不能保障患者安全的医疗服务绝对不可能让患者放心，也必然会被抛弃。
在患者安全管理方面，一直以来我们重视的还很不够，尽管中国医院协会连续三年发布了《患者安全目标》，但很多医院管理者仍然墨守传统的思维，缺乏“系统思考”，对医患纠纷处理后的“再处理”只着眼于对当事人的行政、经济处罚，而不能够、不习惯从“系统”上进行反思，修复我们不完善的“系统”，致使同样的错误一而再再而三地犯。因此，学会运用“系统思考”方法，对于做好患者安全管理，十分重要。
一、 什么是“系统思考”
（1）“系统思考”理论来源
“系统思考”理论出自于《第五项修炼》一书。作者彼得·圣吉是学习型组织之父，十大管理大师之一 。1990年该书出版后，迅速席卷全球，被各个行业的大小企业所认同，一些国际知名企业，如壳牌石油、福特汽车、克莱斯勒、摩托罗拉、苹果电脑等都随即以“五项修炼”作为操作方法，在企业内建立起了学习型组织。可以说，《第五项修炼》给组织管理带来了一个全新理念，而这些理念转化为实际管理制度与行为，就可能引起管理方式的大变革。因此该书被誉为 “21世纪的管理圣经”。
（2）“五项修炼”的核心内容
五项修炼概括地说就是自我超越、改善心智模式、建立共同愿景、团队学习和系统思考。第一项修炼“自我超越”核心是发展自身；第二项修炼“改善心智模式”核心是以开放的心灵容纳别人的想法； 第三项修炼“建立并同愿景”核心是整合个人愿景，转化为能够鼓舞组织的共同愿景；第四项修炼“团队学习”核心是建立学习型组织；第五项修炼“系统思考”核心是强调以系统思考代替机械思考和静止思考，并通过了解动态复杂性等问题，找出解决问题的高“杠杆解”。
二、 一个广为流传的“系统思考”范例
（1）事由：护士发错药
这位护士叫玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。
（2）“系统思考”式问责
问责护理部：他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，缺乏“紧急情况下护理人力资源调配预案”，造成玛丽工作量加大，劳累过度，人员调配失误。
问责人力资源部门的心理咨询机构：玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”
问责制药厂:专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函：建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。
问责结果:医院心理专家走访了玛丽，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。
三、“系统思考”的几个理念
（1） 是人就会犯错
20世纪90年代，美国相继发生了三大医疗事故，社会舆论压力巨大，医疗事故也成为国会的重要议题，要求克林顿总统及其政府有所作为。克林顿命令美国医学研究所研究对策。随后，美国医学研究所抛出了两份著名的报告，其中一份就是《错误凡人皆有：构建一个更安全的保健系统》，之后，全美医疗机构评审委员会从2003年起，每年都提出年度《病人安全目标》与措施，这些看起来简单却行之有效的措施才是患者安全的“保险阀”。
（2） 医疗风险无处不在
医疗风险存在于医疗的全过程，医疗风险有其必然性，因为任何医疗活动，即使是“正确”的操作本身都是一种“伤害”，何况医疗行为的实施对象本身就是“有缺陷的人”，因此医疗风险远大于其他任何领域。
（3） 医疗系统意外事故高发
医疗系统是一个复杂严密的系统，风险极高，当意外发生时，往往是多个错误同时出现并相互作用，最终导致一个系统崩溃，而且系统内部的人员很难预见各种错误同时发生，这些隐匿性差错常常是系统安全的最大威胁。
（4）90%的差错是由系统误差造成的
这是医疗风险管理最为核心的理念。也是系统思考的前提和基础。这种理念要求，发生医患纠纷后，及时妥善依法处理只是第一步，而处理后的“再处理”更为必要，要组织相关人员，深刻反思其中存在的“瑕疵”，包括患方“抓住”的和没有抓着的，特别要善于发现系统误差和隐匿性差错，然后全力修复，使整个系统“做对容易做错难”。强调系统误差，并不是忽略人的因素，但是，出事后，如果仅仅处罚个人，系统的安全性没有得到改善，不能预防其他人再犯同样的错误。
（5）鼓励医疗不良事件报告
系统思考理论强调医疗不良事件报告。所谓医疗不良事件，是指医院内意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件。及时发现和鼓励报告，采取有效干预措施，对于患者安全管理及其重要。海因里希法则告诉我们，1件重大事故背后必有29件轻微的事故，还隐藏了300件潜在的隐患。所以，“系统思考”要求我们做患者安全管理要及时发现那300，避免29，杜绝1。
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