来源：广州艾力彼
作者：王兴琳 罗芸 唐洪磊 姚淑芳 刘佳
2009年医改以来，公立医院经历了规模化发展的黄金期。今天在“卫建委+医保局”的双管时代，坚持公益性、分级诊疗、去规模化发展、新支付制度改革、智慧医院建设、三级公立医院绩效考核等都将影响和考验公立医院的发展和走向。在信息科技革命和医疗模式变革的大势下，公立医院会面临怎样的挑战？在新的转型机遇下，未来的方向将如何选择？
1.1 “卫建委+医保局”时代，有利于医院去规模化和数字化时代的到来
近五成医院认为卫建委+医保局”时代，有利于本院的去规模化（47.77%），见图1。62.8%的医院认为国家医保局的成立，标志着医院管理数字化时代的到来，见图2。国家医保局的成立，在监管层面上的收紧意味着医院的实质监管会发生变化，支付方控制费用的目标将作为医院监管的核心，这将从本质上改变医院目前的管理目标和模式，从而医院也不能盲目的扩张，有利于医院的去规模化。
图1“卫建委+医保局”时代，有利于本院的去规模化发展
图2国家医保局的成立，标志着医院管理数字化时代的到来
1.2 建立“大病不出县，重病不出市，疑难杂症不出省”是务实的分级诊疗制度
从问卷调查结果来看，七成多的样本医院认为，该要建立“大病不出县，重病不出市，疑难杂症不出省”务实的分级诊疗制度。75.38%的医院都认为应该要建立“大病不出县，重病不出市，疑难杂症不出省”务实的分级诊疗制度。那么，目前我国分级诊疗实施的现状如何呢？
图3建立“大病不出县，重病不出市，疑难杂症不出省”务实的分级诊疗制度
1.3 从规模向质量转型是公立医院的必然选择
近年来，我国部分公立医院单体规模过大，存在追求床位规模、竞相购置大型设备、忽视医院内部管理和机制建设等问题。因此控制公立医院规模过快扩张，对于保基本、强基层、建机制，建立分级诊疗制度有重要意义，有利于维护公立医院的公益性，控制医疗费用过快增长。在政府的引导下，我国三级公立医院的数量和规模的增速在逐步减缓。从图4可见，一方面，三级公立医院的机构数量、床位数量的增长率均呈明显的下降趋势。另一方面，受国家分级诊疗政策的影响，二级和一级公立医院的机构数量、床位数量的增幅均呈上升趋势。整体来看，各级医院的机构数量增幅和床位数量增幅成正向相关关系。
图4 非公医院发展迅速，本院面临生存发展竞争压力
1.3.1 “内科外科化、外科微创化、微创精准化”是专科发展趋势
所谓“内科外科化”，就是让内科医生做介入手术。如今很多需要外科手术治疗的疾病，可以通过介入手术来治疗，有些内科科室的手术率甚至能达到15-30%。对医院来说，“内科外科化”不仅能降低药占比，也能提高科室的收入。“外科微创化”就是以微创手术代替传统外科手术，而“微创精准化”则主要针对肿瘤。
由图5可见，从住院量和手术量来看医院的服务能力，外科系列专科的住院手术率平均值为64%，内科系的平均值为19%。可见目前医院都有内科外科化 、外科微创化的发展趋势。例如，心血管内科和消化内科的住院手术率已经达到35%和34%；外科中骨科手术率更是高达81%，泌尿外科73%。随着近年来介入手术技术的成熟和普及，越来越多的地/县级医院内科系列专科普遍开展了介入技术。
图5 地县专科30强年住院量和2016年住院收数量
八成多的医院有“内科外科化 、外科微创化、微创精准化”的发展趋势。由图6可见82.84%的医院认为本院有“内科外科化 、外科微创化、微创精准化”的发展趋势。
图6有“内科外科化 、外科微创化、微创精准化”的发展趋势
从不同等级医院来看，84.78%的三级医院认为本院有“内科外科化 、外科微创化、微创精准化”的发展趋势，高于二级医院73.08%。二级医院中有7.69%的认为医院是还没有“内科外科化 、外科微创化、微创精准化”的发展趋势，这部分医院主要是西部地区的医院。
表1不同等级医院有“内科外科化 、外科微创化、微创精准化”的发展趋势
1.3.2 明晰功能定位，建立长短半径结合的专科发展模式
实现规模医院的转型，首先要明确医院的“医疗服务半径”。医院专科可以分为“短半径专科”和“长半径专科”，这个半径指的是医院和患者之间的物理距离。短半径专科是指比较着急、需要短时间内治疗的疾病，为一小时可及服务范围，如儿科、妇产科、急诊，以及老年病、慢性病等符合就近治疗原则的专科病；长半径专科主要指疑难杂症，病情不紧急、可以异地就医的专科，如肿瘤等。短半径专科叫做本地服务，长半径专科叫异地服务，医院首先应该发展它的短半径专科。从问卷调查结果来看，92.54%的医院都赞同医疗服务分“长半径“和“短半径”。
图7 赞同医疗服务分“长半径“和“短半径”
从不同等级医院来看，93.49%的三级医院赞同医疗服务分“长半径“和“短半径”，高于二级医院88.47%。但是在三级医院中，有2.17%的医院是完全不赞同医疗服务分“长半径“和“短半径”。
表2 不同等级医院赞同医疗服务分“长半径“和“短半径”
1.4 关口前移和服务后延是医疗服务新模式
据《2018年国民经济和社会发展统计公报》统计，2018年底，我国60周岁及以上老年人口数为24949万人，约占总人口的17.9%；65周岁及以上老年人口数达到16658万，约占总人口的11.9%，我国老年人口数首次超过15周岁及以下群体。慢性病死亡人群占我国死亡总人群将近九成。老龄化中国，慢性病患者成为康复的主要服务群体，而且目前慢性病患者有年轻化趋势。因此随着人们对健康需求的提高，需要关口前移，以预防为主，同时加强慢病管理，康复医疗和养老服务构成医院的“医院后市场“。
我国政府日益重视康复服务的发展，各部委都做出发展康复服务的部署和要求。《 “健康中国2030”规划纲要》强调强化早诊断、早治疗、早康复，实现全面康复。康复服务成为建设健康中国工程的重要内容。
调查结果显示，九成医院面临转型。60.45%的人认为医疗服务将实现关口前移和服务延伸，本院面临转型。还有35.07%的人不清楚要不要转型。
图8 与2030健康中国相匹配，医疗服务需关口前移和服务延伸
从不同等级医院来看，所有二级医院赞同医疗服务将实现关口前移和服务延伸，本院面临转型，三级医院97.83%的赞同。
表3 不同等级医院医疗服务将实现关口前移和服务延伸，医院面临转型
1.5 信息化对医院实现“弯道超车”至关重要
从调研结果来看，89.55%的医院都认为信息化对本院未来实现“弯道超车”至关重要。由下图可得，近九成医院认同信息化对本院未来实现“弯道超车”至关重要，说明各级都意识到未来信息化的重要性，对医院发展的是必不可少的。
图9信息化对本院未来实现“弯道超车”至关重要
从不同等级医院来看，92.31%二级医院认为信息化对本院未来实现“弯道超车”至关重要，高于三级医院89.13%。三级医院中有9.78%的不确定信息化对医院未来的作用，另外还有1.09%的医院认为信息化对医院未来实现“弯道超车“不重要。
表4 不同等级医院认为信息化对本院未来实现“弯道超车”至关重要
97.76%的医院认为医院的第三次洗牌，将取决于以智慧医院为核心的信息化建设程度。说明医院管理者的管理理念得到的提升。
图10 医院的第三次洗牌，将取决于以智慧医院为核心的信息化建设程度
智慧医疗时代的今天，医院预期年投入信息化建设的比例也在增加。由下图可看出，九成医院信息化的预计投入>1%，还有19.40%的医院投入大于3%。说明医院对信息化的重视程度，意识到在信息化建设飞速发展的时期，在新医改方案的指导下，一定要加大对信息化建设方面的投入，建设更为先进的医院管理系统，才能提升自身竞争力。
图11 医院预期年投入信息化建设占医疗收入的比例
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