四、放射治疗
用放射线，如放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线、电子线、中子束、质子束及其它粒子束杀伤癌组织的手段，称为放射性治疗（放疗）。虽然放射线更易损伤癌细胞，但也损伤正常细胞，造成局部或全身放射反应。胃癌放疗急性反应（治疗后不久就产生）有食欲不振、恶心、呕吐、乏力、体重减轻、粘膜损伤、骨髓抑制、白细胞减少、胃酸等各种消化酶分泌受抑制、皮肤发红起皱干燥稍黑等，大部分都不严重；晚期（或长期）并发症可能需几个月或几年才逐步显现出来，但通常是永久性的，包括脊髓、肝脏、肾及胃的放射性损伤、少数病人甚至可能发生胃穿孔，但随放疗设备和技术进步，损伤范围和程度在缩小。与化疗不同的是，放疗只会影响癌灶及其周围部位，不会影响全身。北京协和医院基本外科马恩陵
现有技术主要包括体外的常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。三维适形放疗或调强放疗等先进技术可更好地保护周围正常组织，提高放疗耐受性。
由于胃腺癌对放射线敏感性低，单独放疗效果不佳，在胃癌治疗中是辅助性的。放疗分术前、术中、术后放疗和姑息性放疗（即在不能延长生命的情况下减轻梗阻或疼痛）等四种。术前放疗（或放化疗）主要针对预计不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌；术中关腹前可在可疑部位留置体内放射性粒子；术后放疗（或放化疗）主要针对T3-4或N+（淋巴结阳性）的胃癌或R1/R2切除者；姑息性放疗针对局部区域复发和/或远处转移、骨转移引起疼痛者。
据报道术前放疗可使手术切除率提高2%左右，使中晚期胃癌5年生存率提高1%～2.5%。 国外有研究认为术前或术后化疗加放疗比单独化疗能使5年生存率再略提高。在欧美，有III期临床试验结果指出放疗对于胃食管交界部癌有效。
胃癌放疗在国内研究和应用较少，主要原因是国内越趋围手术期化疗加R0切除和D2清扫，这种情况下放疗增加生存率获益的研究太少，缺乏说服力。
五、中医治疗
无法切除或复发的胃癌，若放化疗无效，可行中药治疗。虽不能缩小癌灶，有些患者可有生活质量改善，少量报道显示生存期不比化疗差。但目前国际上并不认可中药疗效，有认为这只表明晚期患者化疗或中药疗效都很差，基本是自然生存期。故中药治疗的生存期是否比无治疗的患者自然生存期长、或不差于化疗所延长的生存期、或可加强化疗药疗效，尚需更多高级别临床研究。
六、支持治疗
旨在预防、减轻患者痛苦，改善生活质量，有时生存期有些延长。包括镇痛、纠正贫血、改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗等。对晚期无法切除的胃癌梗阻患者行内窥镜下放置自扩性金属支架风险和痛苦均小。放射科医师通过经皮经肝胆道引流（PTCD）或在胆总管被肿大淋巴结压迫而狭窄梗阻处置放支架，可缓解黄疸而避免生存期的缩短。大出血时，可请放射科医师试行血管栓塞止血。
七、综合治疗
由于各种疗法均有局限性，为进一步提高III、IV期胃癌尚不理想的5年生存率，临床医师一直在进行各种疗法综合应用，并一直在观察哪些综合治疗对哪些患者疗效最好，已取得不少进展，但还远远不理想。
术后复查
当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访，目的是监测复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、胃镜等检查项目。随访频率为术后3年内每3-6月1次，3-5年每6月1次，5年后每年1次。胃镜检查每年1次。
复查就诊时，应带齐术前胃镜报告、手术记录、术后病理报告和化放疗方案复印件，若在手术医院复查，则院方都会提供原件。此外应将自己保存的所有x 线上消化道钡餐造影，CT片，B超检查报告单等一起携带。
饮食与注意事项
一、术后饮食
需结合对饮食耐受情况及胃肠容量酌情调整进食量及种类、进食间隔和次数。术后初期一般采用特殊途径供给营养，如静脉营养或肠内营养。术后3-4天排气、胃肠功能恢复后，可渐进食，通常应循以下原则：
1、少食多餐：因术后接纳食物的空间明显缩小，每餐食量也不能多，只能少食多餐才能满足机体对营养的需求，以每天8～10餐开始为宜，术后1月左右逐渐改为5-6餐，3-6个月后逐渐改为3-4餐。因各人情况不同，没有绝对标准，主要根据食后是否不适来决定每次进餐量和间隔时间。主食与配菜应选稀、软且易于消化的食物。由于患者短期内并不习惯小胃或无胃的状态，往往容易按术前习惯吃喝导致胀满难受、胃排空障碍、甚至吻合口开裂，所以千万不可暴饮暴食。
2、多食蛋白质丰富食物：术后初期应按照无渣清流食、少渣流食、半流食、软食、普食顺序进食。流质饮食以米汤、蛋汤、菜汤、藕粉、肠内营养制剂、奶、蛋白粉为宜。半流食应选高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、新鲜易消化食物；动物性蛋白最好来源是鱼类，也可食蛋羹、酸奶；植物性蛋白以豆腐为佳。进普食后，应多食蔬菜、水果。
3、少食甜食和脂肪：应避免摄入大量过甜食物引起不适。脂肪供能不超总能量35%，少食畜肉脂肪，应食易消化吸收的脂肪，如植物油、奶油、蛋黄等。
4、食物禁忌：（1）忌食冰冷、过烫食物；（2）忌辛辣刺激性强的调味品；（3）忌饮烈酒、浓茶等刺激性饮料；（4）避免过于粗糙食物，如油炸食物。
5、预防贫血：胃癌次全切除尤其全胃切除后，易发生缺铁性贫血，因此可适当食用瘦肉、鱼、虾、动物血、动物肝以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等富含蛋白质与铁质的食品。
6、细嚼慢咽：术后胃研磨功能减弱，对于较粗糙不易消化的食物，应细嚼慢咽。
二、放化疗期间饮食
增强营养可使癌细胞生长，活跃生长的癌细胞更易被放化疗损伤，因此放化疗期间应该增加营养摄入，宜补充高蛋白质食品。若食欲不振、恶心呕吐，可（1）增加开胃食品，如山楂、萝卜、香草、陈皮等，（2）少食多餐（化疗前可不吃），（3）冷食，（4）更换食谱，改变烹调方法，（5）食物要比较熟烂便于消化吸收，（6）多吃维生素含量高的生拌凉菜和水果。实在难以进食者应给予肠内营养或静脉营养支持。
三、注意事项
1、生活调理：应环境良好、生活规律、劳逸结合，忌疲劳（易致免疫力下降、生存期缩短）。
2、心理调理：（1）早期者治愈率很高，不必紧张悲观。晚期者也不要太悲观烦恼，因不但改不了事实，且只能让免疫功能进一步低下，不利延长生存期。若抱着“比上不足比下有余”、“多活一天就多赚一天”的心情，做一些热爱的事情（旅游或是各种体力消耗不大睡眠影响不多的事）、吃一些能让心情舒畅的美食等，就可能使心情变好或至少阵发性变好，这都能使专杀癌细胞的淋巴细胞等免疫力增强，这是最天然的生物疗法。（3）在饮食上不必过多忌口（尤其生存期不长者），只要无不适，想吃就吃；过多忌口会加重精神负担、免疫功能会受抑。
预后
１９８１年全国胃癌协作组总结９６０２例作了各种手术治疗的胃３、５年生存率分别为３２．６％及２０．８％。
近年来随诊疗水平进步，Ⅰ、Ⅱ期生存率较大提高。各期术后5年生存率大致如下：Ⅰ期（或T1）约90%；Ⅱ期（或T2）约70%；Ⅲ期（或T3）约30%；Ⅳ期（或T4）约10%。韩国2011年报道：N0、N1、N2、N3a、和N3b，5年生存率分别为89.7%、73.6%、54.9%、23.1%和5.4%。
60岁以上术后效果较好，30岁以下预后很差。远端预后较好，近端及广泛者预后差。大于4cm者预后差。弥漫的比局限的差，低分化的比高分化的差。
进展期胃癌若术前腹腔冲洗液中发现癌细胞、或腹腔镜发现腹膜广泛粟粒状转移灶，则术后生存期较短。若有大量腹水，或全身广泛转移，则生存期多仅为3-6个月。
预防
首先，预防胃癌发生，减少或消除高危人群所面临的各种致癌因素，降低发病率。
其次，早发现、早治疗。应注意身体不适变化，定期胃镜检查，一旦发现早期胃癌，尽早手术，可延长生存期、增加治愈率。
第三，在治疗胃癌时，要尽可能采取各种综合治疗方法预防复发和转移。
【笔者观点】
胃癌治疗前需明确如何使患者及家属最受益？这是医学的最终目的。但目前在很多疗效不甚明朗的情况下，医师追求的目标和患者及家属追求的目标还有差异。
医师追求诊疗手段和疗效的任何一小点进步和创新，而对患者及家属因此承受的身心痛苦、奔波劳累及高昂费用可能体会不深。
患者及家属应追求延长寿命、改善生活质量，在经济、时间和精力上可承受；若达不到，则最好的效果是放弃治疗，免得花钱买罪受。
目前，在延长生存期方面，各种疗法与手术比起来只能算锦上添一小花；化疗效果虽不佳，疗效也算排第二位；因此当重点关注这两种疗法。
（一）胃癌的手术治疗
1、根治性切除术：
癌灶较容易切除，但周围可能有癌转移的淋巴结是导致术后复发、影响生存期的主因。故重点当扩大清扫可能已有转移或有微转移的淋巴结范围。 只有第一次手术可最有效地清除大量淋巴结、副损伤少。由于很多淋巴结都沿着大血管分布，彻底清扫淋巴结的难度大、风险高，不同医师的“根治性清扫”程度实际相差很大，术后复发率、复发早晚、生存期、生活质量相差也很大，故首次手术当争取有经验的医师清扫。
手术质量高低，有水平、责任心和耐心强的病理科医师是判官。一般可看病理报告是否有：癌灶的近、远端切缘是否无癌细胞，清除了哪些部位各多少淋巴结及有多少淋巴结有癌转移，至少当清扫16枚以便分期。不应简单看手术记录和手术时间。手术时间增加3-5小时，患者手术风险、术后恢复相差不大，但生存期可能延长2-5年，甚至治愈。
2、姑息性切除术：凡胃癌已有淋巴结广泛转移融合成团难以清扫、肝转移、严重侵犯周围多脏器、腹膜转移、全身多处转移时，手术已难以延长生存期。故若此时患者尚没有大量腹水、尚未到恶液质等终末期，同时有癌灶梗阻或持续出血时，仅行引起症状部分的胃或全胃切除（不追求R0切除）、也不做淋巴结清扫，就属于姑息性切除术；可改善生活质量、避免潜在大出血或癌灶溃烂穿孔而缩短生存期。所以，若手术风险不太大，还是应试行姑息性切除术。
（二）胃癌的化疗
由于胃癌细胞高度不同的个体行为，相同化疗方案包括靶向治疗常疗效迥异。目前，临床上尚无术前能高度准确预测哪些胃癌对哪些药物高度敏感技术。多数研究示化疗和靶向治疗有效性仅30%左右，忍受用药4-6个月的痛苦及昂贵药费，仅换来生命延长1-4个月。 术前这些疗法可能使对化疗无反应但尚可勉强切除的患者病情加剧至难以切除。若致病灶无法切除、生存期缩短，则得不偿失。
笔者认为，在有相关检测技术前，（1）术前评估尚可勉强切除者，应尽早手术并术后化疗，可延长化疗无疗效的70%胃癌患者的生命；（2）术前评估切除可能性极小者，行术前化疗以观察是否缩小至可切除；（3）术前评估切除可能性极高者，若即使癌灶自由发展3个月也不会影响手术疗效，可考虑术前化疗了解某化疗方案是否有效，以便术后继续应用或更换；（4）若经济条件好，术前新辅助化疗前及2周后可行PET-CT影像检查[5]，若癌灶SUV值下降超过35%，可继续接受12周化疗，否则应手术、更换方案或放弃化疗。
是否值得在不能根治或复发的晚期患者中应用最好的化疗药，取决于患者及家属的心里、社会人际关系方面的需求。若是亲情、友情难割舍、求生欲极强、多生存1-4个月可获得各种难以割舍的重要利益，且愿忍受用药痛苦和费用，才应考虑。
1. 陈万青，张思维，郑荣寿，等.中国肿瘤登记地区2007年肿瘤发病和死亡分析. 中国肿瘤, 2011;20(3):162-169
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3. Kodera Y, Fujiwara M, Ito Y, et al. Radical surgery for gastric carcinoma : It is not an issue of whether to perform D1 or D2. Dissect as many lymph nodes as possible and you will be rewarded. Acta Chir Belg, 2009;109, 27-35
4. Liu TS, Wang Y, Chen SY, et，al. An updated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer. Eur J Surg Oncol. 2008; 34(11):1208-1216
5. Ajani JA, Mansfield PF, Janjan N, et al. Multi-institutional trial of preoperative chemoradiotherapy in patients with potentially resectable gastric carcinoma. J Clin Oncol, 2004, 22(14):2774-2780
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