摘要：
本文以一名服刑犯的抑郁情绪为个案主题，通过对其发病前后的心理社会环境与疾病过程相互作用的分析，探讨了认知因素、行为因素及不良的应对机制在抑郁情绪发病中的作用。
其中对服刑犯苏某的咨询和帮助，思路和结构严格的以情绪调节的三个方面组织和展开，疗法仍选择以认知行为疗法为主。
关键词：
抑郁，社会退缩，情绪调节，社会功能
一、基础资料：
服刑犯苏某，男，29岁，海南省临高县人。身高1米70，体重55公斤，初中文化，未婚。农民家庭出身，2006年11月因抢劫、抢夺由广东省惠阳市惠阳区人民法院判处有期徒刑15年，2012年6月由广东省高明监狱调入我狱服刑，余刑5年。现在海南省皇桐镇头文村家中有父亲一人勉力支撑起家庭，故比较贫困，无法在经济上支持苏某。苏某也很少与家里联系，怕增加家庭负担。姐姐虽然出嫁，但也能时不时的问候或在经济上接济苏某。
苏某在2012年6月调入我狱服刑后，起先隶属于五监区第三制衣车间，当月苏某即告知民警，身上还有余罪没有交待，广东那边的事情还没有处理干净。民警马上将苏某隔离，并联系广东相关单位查证此事，后证实苏某在撒谎，意图调回广东；调犯整训结束后，苏某不服从车间民警调配，拒不从事劳动改造活动，被关禁闭15天；严管结束后，苏某调入五监区第一制衣车间，期间多次要求调监、调狱，民警为此做了大量的思想工作，在全车间民警的轮番教育感化下，苏某虽能正常参加劳动改造，但每每与民警交流思想，仍然要求调离；今年4月，苏犯因琐事与罪犯陈某发生争执，再次勾起了不满的情绪，强烈要求调离，不然就要求关禁闭、严管，全车间民警再次对苏某进行轮番教育，但收效甚微，用民警的话讲就是“思想偏激、水米不进”、“死钻牛角尖”。
在生活中，苏某常常独处，很少与其他服刑犯交谈，闲暇时间就躺在床上用被子蒙住头，很少下床走动，别人也不知苏某是醒还是睡。经常面无表情，大家都反映这个人很奇怪。
二、摄入性谈话
（一）、苏某主述
“我不想调来青海。”
“广东那边什么都比情还好，改造好，减刑好，吃得好，干活不累。”
“我说我要回去，你们能把我调回去吗？不能？不能还说什么，就不要说。”
“我哪有什么想法，有什么好做。”
“压力大，我这样子不跟你们合作，你们肯定不会放过我，肯定不会给我好成绩。我还努力有什么用。”
“只想着混出去，有一天是一天。”
“我这条命算什么，没人会可怜我。”
（二）一般印象：深深压低帽檐（当时还要求统一戴囚帽），使别人看不到苏某的眼睛。木讷，皮肤黄黑，撇着嘴。
（三）、精神状态：对什么都不感兴趣，没有目标，对未来没有信心，自己缺乏进取和改变的动机。什么都不想做，混着就好。谈话中很少应答，语音撒乱，目光发呆，回避或不回答咨询师的问题，但问及广东和青海地区服刑改造情况，立即回答：“广东什么都好”，一再强调广东各个方面都比青海好；需要苏某举例说出广东比青海强在那里时，苏某再次缄默。
（四）、社会功能：意向减退。除了出工收工，在休息时什么也不想做，床铺很脏，很少洗衣，需要强制要求苏某整理内务。孤独、郁闷，没有合得来的人，4月份与他发生争执的陈某是苏某唯一与之谈话的人，现在也没有了。不看电视，不与他人娱乐。
（五）、身体情况：无精打采，皮肤黑黄，食欲差，疲乏。
（六）、他人反映情况：孤独、郁闷，但倔强，不愿多说，说之立即抬杠，充满敌意。
三、测试评估
由于苏某属海南临高籍罪犯，教育基础差低，通过入监文化测试，苏某的初中文化，实际上与小学中年级相差无几。因此对苏某的心理测试，使用了较为简短、易理解的伯恩斯抑郁量表（BDC）、伯恩斯焦虑量表（BAI）和人际关系满意度量表（RSAT）。
1、BDC量表1至15项的得分，苏某17分，接近中等抑郁。
2、BAI量表1至33项的得分，苏某19分，属于轻度焦虑。
3、RSAT量表1至7项的得分，苏某仅得15分，属于非常不满意。
四、诊断分析
（一、）量表解释
BDC量表得分在10分以上，说明苏某有比较严重的抑郁，他经常感到绝望和无价值感，而自尊丧失和无望感是抑郁最为严重的方面；BAI量表得分表明苏某有一定的焦虑症状，同时苏某在做BAI量表时，也勾选了一些焦虑症状的选项，例如坐卧不安、便秘、四肢麻木感等。但根据国际疾病分类ICD-10关于精神类疾病的编码顺序①，抑郁先于焦虑，且非内源性的抑郁一般含有焦虑，因此诊断仍然以抑郁为主。RSAT量表的得分显示苏某对在劳改场所以至于同家人的人际关系状况很不满意。
（二）、症状分析
1、退缩与回避。苏某在日常生活中回避与他人交流和娱乐以及任何互动，回避狱中的社会活动，已经可以被界定为“社会退缩”，是快感丧失的副产品，这常常伴随着抑郁发作。②苏某的社会退缩行为是一种调节悲伤的方法，因为他预期到社会活动将使他更沮丧。但这种情绪调节策略在苏某身上的泛滥，虽然起初能帮他摆脱消极的社会经历，可当他渐渐远离他的日常活动和社会关系时，会导致积极体验的急剧下降，恶化心境和减弱社会支持，并最终导致更少的健康和幸福感；
2、嗜睡。苏某可能从沮丧的心境中醒来，并且整个早上都躺在床上。待在床上是沮丧情绪引发的行为，这是一种令人们退缩和保存能量的感觉状态。
综上所述，由于改造的压力、环境的不适应、人际交往的困扰以及负性情绪无法得到有效的疏解，一再积累，苏某形成了抑郁情绪。
五、矫治方案
（一）、咨询目标：
1、近期目标
建立良好的咨访关系，找出来访者的主要问题，确定问题行为;
2、中期目标：
重建新的自我概念，探讨新的价值观和生活态度，挖掘个人资源。
3、远期目标：
增进适应性行为：自信心的训练，社交技能的训练，帮助增进适应性行为、生理功能的调整。
（二）、采用的疗法
对苏某的心理咨询总共进行了十一次，包括最后的近期疗效跟踪和评估。我们采用了最常见的心??术，通过认知情绪调节策略的训练，改变认知评价；
2、促使行为不与“混乱的”、负性的情绪相联系，以便建立新的行为习惯，促成更好的功能并最终解决症状；
3、预防情绪回避（有些情绪回避造成了社会退缩），或减少苏某尝试通过回避令人不舒服的想法、情感和情境，来调节情绪。
六、矫治过程
（一）、认知的重新评价
认知的改变是一种主要的情绪调节类别，特别是重新评价，被确认为是一种相对有效的情绪控制方法。研究证明，使用认知重评策略，尤其是在情绪激发情境之前或情绪达到高峰之前是有效的。而在苏某的焦虑和抑郁想法中，存在两种错误评价：过高的估计负性事件发生的可能性，过高的估计负性事件会带来的后果。
苏某在改造中的不愉快经历，包括失去了在广东改造的机会、受到民警批评和其他服刑犯的白眼、因为饮食和改造环境原因引起的不如意，这些使他感到忧愁、丧气、担忧和愤怒，却又无计可施，这样就形成了抑郁③，并且他倾向于将自己看成是他无法控制的环境的受害者。古希腊哲学家爱比科泰说：“男人不会被环境所摧毁，但往往被自己的观点所打倒。”换句话说，我们的烦恼并不是由不良经历直接引起的，而是由于我们的想法造成的。
1、首先，我让苏某描述令他烦恼的事件，并写下那些负性想法，然后读出来。苏某反复阅读自己写下的文字，但并没有次次引起他所谓的丧气、烦躁和无助，而所谓的丧气、烦躁和无助，恰恰是苏某自己诱发的。这时确认让他理解，是他的想法，而不是外部事件改变了自己的情绪。大多数的不良情绪来自于不合理的思维，即歪曲的想法。
引导苏某做一个练习，测试以上的观点：歪曲的想法使我们沮丧和焦虑。苏某写下的负性想法是：“我是一个失败的人，我再也回不到广东去了，我也连累了我的家人。”让他再次阅读自己写下的言辞，对照阿伦·贝克提出的十个负性想法，找出他想法的歪曲之处，例如忽略优点、妄下断语、贴标签等。
2、健康与不健康情绪的辨别。有的消极情绪是健康的，有的则不然。对于每一种消极情绪，都会有健康和不健康的表现。健康的悲伤与临床上的抑郁是不一样的；健康的担忧与神经质的内疚也截然不同；而健康的、建设性的生气与不健康的、具有破坏性的愤怒也不一样④。苏某入狱，或者如他所说从广东调往大西北，那么他、他的家人和朋友都会感到难过，这是健康而正常的。这种情绪是爱的表现，并且会在一段时间后自然的消失，但苏某的难过情绪却不能。这就是健康与不健康情绪的差别。让苏某认识这点很重要，因为健康心理的人处理健康和不健康情绪的方式是不同的，人们能轻而易举的接受、有礼貌的表达健康的情绪并顺其自然，对于不健康的情绪则需要改变引起它的负性想法来转变。苏某必须要像一个健康人一样去学着辨别健康和不健康的情绪，转变负性想法。
3、转变想法，调节情绪。
“苏某，如果有民警批评了你或者其他服刑人员疏离你、给你白眼，你会怎么想？”
“我会想我是个失败者，但他们也没什么了不起。”
“这是沮丧，也是防御。但对改变你的不良情绪一点益处也没有。”
这期间给苏某布置作业：
步骤一，识别令他烦恼的事件或问题。苏某的抑郁情绪已经泛化，引起他不快的事件多而难以理解。要求他采撷改造中的一个场景，一个事件，描述它，要写明白何时何地发生了什么事。
步骤二，记录他的消极情绪，可以运用愤怒、悲伤、挫败、焦虑等词汇，然后从他认为的由轻到重到严重的感受，评定这些情绪的强烈程度。
步骤三，在消极情绪的旁边写下自己的负性想法，并评定出他对这些负性想法的相信程度。采用阿伦·贝克提出的十个歪曲的想法类别，识别自己的负性想法中的歪曲之处。之后找出与之相对应的积极想法，写下来，评定出他对这些积极想法的相信程度。
通过苏某分别评估自己积极想法和消极想法的相信程度，他对消极想法的相信程度降低了。
（二）、调整情绪的行为倾向
“对情绪控制最有效的原则和技术，集中于神经肌肉运动部分，它能够引发、放大、消弱或者抑制情绪。⑤”这句话的意思是，个体调节情绪，可以试着用另一种方式来感受。这次我们采用的是被称为“声音外化”的咨询技能，即角色扮演，它是改变负性思维非常有效的一种手段。参与练习的还有五监区心理互助小组的一名成员。
开始练习时，先列出苏某的自我批评思维。
“如果我和别人交往起来，他们会瞧不起我”
“我总是把事情弄得一团糟”
“我不应该那么抑郁，我肯定有毛病了”
“我再也不会好了”
“我不如别人”
......
让心理互助小组成员担任练习的合作者，扮演苏某负性思维的角色，是苏某头脑中不如别人的自我批评和消极的部分。心理互助小组成员用第一人称大声地说出以上的负性思维。这时请苏某扮演积极的角色，像小组成员的一位好友一样，采用第二人称，安慰情绪低落的小组成员。可以建议苏某对小组成员说：“你不是一个失败者，你是一个人，你有软弱的一面，像其他人一样，你也有很多让自己感到自豪的能力，不要低估了自己”。然后问苏某，这样说合适吗？
这种方法使苏某意识到，抑郁的时候，苏某对自己使用了双重标准。他可能对别人使用了一种现实的、充满同情的标准，但对自己却是雪上加霜、无情地惩罚自己，自虐；同时，当苏某同小组成员进行“声音外化”技术时，不是教他如何劝告一个陷入困境的朋友，也不是为了说明两个人之间如何进行真实对话，另一个人仅仅是他内心自我批评部分的投射。通过这项活动，使他获得了自尊，因为获得自尊的秘诀就是用对待朋友的方式对待自己。
除了鼓励苏某在使用“声音外化”练习以外，还鼓励他学习参与一些其他类型的活动来克服不良情绪以及社会退缩，包括勤洗澡、到操场上快步走、与他犯饮茶谈天。这些可选择的行为对苏某的情绪状态和精力水平有积极的影响，至少对抑郁症状的减轻有显著作用。
(三)、预防情绪回避
情绪回避是暴露于刺激中时，减弱情绪强度的一种策略，是人们调节情绪的必要方法之一。然而苏某常常使用一些维持他抑郁的方法（例如思想抑制、注意分散、安全信号等）来使用这种策略，也就是造成了上文提到的“社会退缩”。持续的情绪回避使得苏某无法享受情绪的积极功能，还使苏某变得依赖回避策略，恶化了自己的心境。
在咨询的后期阶段，我们引导苏某通过情绪诱发练习认识到自己的情绪回避策略。例如，让他在监舍小组会上发言，让他知道回避听众的眼神、遮挡自己的眼睛、阻挡对视是一中精细的、习惯化的焦虑控制策略，然后要求苏某在遇到激发情绪的情境时，杜绝这样做，以采取与习惯行为模式相反的行为，例如坦荡的对视、大胆的表达、顺其自然的行动等。在指导苏某在诱发情绪时，要求他注意体察自己的主观、躯体的感觉。
采用这种咨询方式的思路和目的是，让苏某在意识和无意识的水平上学习到，他的消极预测不会实现，他有足够强大的，能有效地应对这些不良情境和不良情绪的能力。如此他的行为的改变，最终将导致较少抑郁情绪的产生，并改善心理社会公能。
七、效果评估
（一）、苏某自我评估：经过两个月的心理咨询，食欲有所增强，情绪渐趋稳定，能够在车间进行正常改造，未出现头痛、胸闷、失眠等不适症状。这与自己的努力，管教民警的关怀，同改的帮助有关。用他自己的话说??子努力，但愿在明年能有个劳积，好减最后一次”。
（二）、咨询师的评估：情绪稳定，自我评价提高，自我认识水平提高，自信心增强，交流主动性增强。
（三）、心理测验复查：
1、BDC量表1至15项的得分，苏某7分，正常但不快乐。
2、BAI量表1至33项的得分，苏某9分，属于边缘状态。
3、RSAT量表1至7项的得分，苏某得31分，属于轻度满意。
（四）、管教民警评估：积极参加服刑改造活动，并且同民警交流要求进步。内务卫生水平能基本达到监区要求。
（五）、车间他犯评估：监舍区同其他罪犯沟通良好，能与组员聊天，关系相处融洽。心情逐渐开朗，经常同他犯娱乐。
八、总结体会
（一）、有两个可能妨碍咨询师同求助者关系的原因，一是他们觉得自己身上有些根本性的不可接受的东西、让一些人抗拒的、不可饶恕的东西；二是求助者担心被利用或者被抛弃⑥。身份为服刑犯的求助者，同身为管教民警的咨询师，在咨询过程中产生阻抗是“家常便饭”，这时，咨询师使用“真诚、共情”等基本咨询技能尤为重要。但当服刑犯求助者放下戒心，讲出他们那些为法律、道德和监管所不容的事情和想法，处在咨询过程中的民警咨询师实在不好处置。
（二）、认知回避策略同样也属于情绪回避策略的范畴，在许多情况中，认知回避策略，包括使用注意分散来调节消极情绪、使用注意分配来“置身事外”，它也是认知行为疗法的治疗手段之一。而我们在此案例中使用预防情绪回避措施，这使得目标不好辨认，因为苏某可能未觉察到他正在使用这些策略，从而难以预防、避免。
（三）、在行为问题的矫正中，仅靠认知是不够的，必须给当事人一些实用技巧的指导。因此在对苏某的十一次咨询，引导他做了很多练习，布置他做了很多作业，这其中当然包括苏某不情愿的时候。而这正是“快乐的代价”，这些练习和作业是必须的，在对苏某进行正式的咨询步骤之前，让他了解这点是首先要处理的。
参考文献
①《国际疾病分类》第十次修订本，“同时存在焦虑和抑郁症状，但两组症状单独考虑时均未能达到作出诊断的程度。”曹荣桂、刘爱民译，人民卫生出版社，2003年；
②《情绪调节手册》，第二十七章“将情绪调节融入焦虑和心境障碍的概念化与治疗中”，美国，詹姆斯·格罗斯主编，陈莹译，上海人民出版社，2011；
③李骥，《人格与意向对话》，中国轻工业出版社，2011；
④《抑郁情绪调节手册》，美，大卫·伯恩斯，中国轻工业出版社，2006；
⑤美，伊扎德，《感情心理学》，1991；
⑥《给心理治疗师的礼物》，美，亚罗姆，中国轻工业出版社，张怡玲等译，2004。
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