腰 痛
【概说】
一、概念：
腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪等导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一种病证。
二、沿革：
（一）《内经》首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。
《素问·脉要精微论》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。
《素问·刺腰痛论》根据经络循行，阐述了足三阴、足三阳以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证，并介绍了相应的针灸治疗。
（二）《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。
“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”
（三）《诸病源候论·腰背病诸候》在发病方面强调肾虚风寒着于腰部，劳役伤肾，坠堕伤腰及寝卧湿地等因素。
认为腰痛是由于“肾经虚，风冷乘之”；“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”在发病方面强调肾虚，风寒着于腰部，劳役伤肾，坠堕伤腰及寝卧湿地等因素，并以突然发作者，称卒腰痛；反复发作，经久不愈者称久腰痛。
（四）《丹溪心法·腰痛》“肾气虚”是腰痛的病机关键。
“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积”。认为“肾气一虚，凡冲寒、受湿、伤冷、蓄热、血涩、气滞、水积、堕伤与失志、作劳，种种腰痛，叠见而层出矣”。
（五）《七松岩集·腰痛》对腰痛常见的病因和虚实作了概括。
“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所浸，闪肭挫气之所得，腰内空腔之中，为湿痰瘀血凝滞不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之”，
（六）《张氏医通》、《杂病源流犀烛》归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛在辨证及治疗上更为系统。
（七）清代李用粹《证治汇补·腰痛》指出治疗上应分清标本先后缓急的治疗原则，具有重要临床指导意义。
“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”
三、讨论范围
西医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，可参考本篇辨证论治。如因外科、妇科疾患引起的腰痛，应参照相关教材辨治，不属本篇讨论范围。
【病因病机】
腰痛病因不外内伤、外感与挫伤，筋脉痹阻、腰府失养为基本病机。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感风寒湿热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰部痛。
一、病因
（一）外邪侵袭：多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或暑夏贪凉，腰府失护，风寒湿热之邪乘虚侵入，阻滞经脉，气血运行不畅而发腰痛。
（二）体虚年衰：先天禀赋不足，加之劳役负重，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节，以致肾之精气虚亏，腰府失养。诚如《景岳全书·杂证谟·腰痛》言：“腰痛之虚证十居八九，但察其既无表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色斵丧，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证。”
（三）跌仆外伤：举重抬舁，暴力扭转，坠堕跌打，或体位不正，用力不当，摒气闪挫，导致腰部经络气血运行不畅，气血阻滞不通，瘀血留着而发生疼痛。
二、病机
(一)病因分为外伤与内伤，病位在腰，与肾及足太阳，足少阴、督、带等经脉密切相关。
腰为肾之府，乃肾之精气所溉之域，肾与膀胱相表里，足太阳经过之。此外，任、督、冲、代诸脉，亦布其间，故内伤不外乎肾虚，而外感风寒湿热诸邪，以湿性粘滞，最易痹着腰部，所以外感总离不开湿邪为患。内外二因，相互影响，风寒湿热诸邪，常因肾虚而客，痹阻经脉发生腰痛。诚如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》曰：“腰痛，精气虚而邪客病也。”跌仆、挫闪、扭伤，多导致气血瘀滞，经脉气血失畅而发腰痛。
(二)外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅。
外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅。寒为阴邪，其性收敛凝闭，侵袭肌肤经络，郁遏卫阳，凝滞营阴，以致腰府气血不通，阳气不温，筋脉拘急疼痛；湿邪侵袭，其性重着、粘滞，留着筋骨肌肉，闭阻气血，碍滞气机，可使腰府经气不通，阳气不运，以致肌肉筋脉拘急而痛；感受热邪，常与湿合，或湿蕴生热而滞于腰府，造成经脉不畅而生腰痛。
经脉以通为常，跌仆、挫闪、扭伤，影响气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，气血阻滞不通而痛。诚如《景岳全书·杂证谟·腰痛》说：“跌蹼伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”
(三)内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦。
内伤腰痛多关乎肾精气亏虚，腰府失其滋润、濡养、温煦是主要病机。肾精亏虚则肾气不充，偏于阴虚则腰府不得濡养，偏于阳虚则腰府不得温煦，故发生腰痛。
【诊查要点】
一、诊断依据
(一)急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。
（二）慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。
（三）本病常有居处潮湿、阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等病史。
二、病症鉴别
腰痛与腰软的鉴别
腰痛与腰软在病机上有相似之处，主要以肾虚房劳及感受湿邪最为多见。腰软是指腰部自觉软弱无力，多伴有体虚和发育迟缓征象，表现为头项软弱，手足瘫痿，甚则鸡胸龟背等，多发生于青少年。
三、相关检查
（一）腰痛是一种多病因疾病，进行血常规、抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、类风湿因子等检查，有助于风湿和类风湿等疾病的诊断；
（二）拍摄腰椎、骶髂关节X光或CT片有助于腰椎病变引起腰痛的诊断；
（三）部分内脏疾病也可引起腰痛，血、尿检查和泌尿系统影像学检查，有助于泌尿系统疾病引起腰痛的诊断；妇科检查可排除妇科疾病引起的腰痛。
【辨证论治】
一、辨证要点
（一）腰痛病因主要分为外感、内伤与外伤。
外感者，多起病较急，腰痛明显，常伴有感受寒湿之邪的症状；
内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑虚损症状，多见于肾虚；
外伤者，起病急，疼痛部位明显，瘀血症状明显，常有外伤史可鉴。
（二）审察脏腑虚实：
肾精亏虚，腰府失养，见腰痛缠绵，酸软无力；
肾阳不足，见腰膝冷痛、畏寒。肾虚日久，不能温运脾土，常伴脾气亏虚，见有腰酸乏力，神疲纳呆，或有水肿，或有泄泻，或有肢冷脘寒等脾肾亏损症状。一般说来，内伤脏腑腰痛多为虚证，也有虚中夹实，伴有寒湿、湿热、瘀血者。
二、治疗原则
（一）腰痛治疗当分标本虚实。
感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别予以散寒行湿、清热利湿；
外伤腰痛属实，治宜理气通络，活血祛瘀为主；内伤致病多属虚，治宜补肾为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾。
（二）治疗腰痛应注意补肾固本。
但在外感偏盛时，则应急则治其标，先祛邪，后治本。诚如《杂病源流犀烛》指出：“肾虚，其本也；风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫，其标也；或从标，或从本，贵无失其宜而已。”
三、证治分类
（一）寒湿腰痛证
1、症状：
主症：腰部冷痛重着，转侧不利；
兼症：逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。
舌脉：舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。
2、证机概要：寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利。
3、治法：散寒行湿，温经通络。
4、主方：甘姜苓术汤加味。本方有温中、散寒、化湿作用，适用于寒湿闭阻经脉，腰脊疼痛。
5、常用药：干姜、桂枝、甘草、牛膝温经散寒、通络止痛；茯苓、白术健脾渗湿；杜仲、桑寄生、续断补肾壮腰。
6、加减：
若寒邪偏胜，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、细辛以温经散寒；
若湿邪偏胜，腰痛重着，苔厚腻，可加苍术、薏苡仁以燥湿散邪；
年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，而兼见腰膝酸软无力，脉沉弱等症，宜独活寄生汤加附子。
（二）湿热腰痛证
1、症状：
主症：腰部疼痛，重着而热；
兼症：暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。
舌脉：苔黄腻，脉濡数或弦数。
2、证机概要：湿热壅遏，经气不畅，筋脉不舒。
3、治法：清热利湿，舒筋止痛。
4、主方：四妙丸加味。本方有清利湿热，疏筋通络，强壮腰脊作用，适用于湿热壅遏，经脉不舒，腰脊疼痛。
5、常用药：苍术、黄柏、薏苡仁清利下焦湿热；木瓜、络石藤舒筋通络止痛；川牛膝通利筋脉，引药下行兼能强壮腰膝。
6、加减：
热象偏重，舌质红、口渴、小便短赤，脉弦数，加栀子、萆薢、泽泻、木通以助清利湿热。
湿热之邪，蕴蓄日久，或热邪偏盛，耗伤阴津，腰痛伴咽干、手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补肾阴，酌加女贞子、旱莲草，选用药物要注意滋阴而不恋湿；
湿热之邪留恋不去，腰痛兼有肾亏者，可选用既能清热利湿，又有补肾健腰的七味苍柏散。
（三）瘀血腰痛证
1、症状：
主症：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按；
兼症：日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。
舌脉：舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。
2、证机概要：气滞血瘀，气血运行不畅，阻滞经脉。
3、治法：活血化瘀，通络止痛。
4、主方：身痛逐瘀汤加减。本方有活血通络止痛作用，适用于腰部外伤，瘀血阻脉腰痛如刺。
5、常用药：当归、川芎、桃仁、红花、蟅虫活血祛瘀，疏通经脉；香附、没药、五灵脂、地龙行气活血，通络止痛，祛瘀消肿；牛膝活血化瘀，引药下行并能强壮腰脊。
6、加减：
若兼有风湿者，肢体困重，阴雨天加重，加独活、秦艽、狗脊；
腰痛日久肾虚者，兼见腰膝酸软无力，眩晕、耳鸣，小便频数，加桑寄生、杜仲、续断、熟地黄；
腰痛引胁，胸胁胀痛不适，加柴胡、郁金；有跌仆、扭伤、挫闪病史，加乳香、青皮，行气活血止痛；
瘀血明显，腰痛入夜更甚，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等虫类药以通络止痛。
（四）肾虚腰痛证
肾阴虚
1、症状：
主症：腰部隐隐作痛
兼证：酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。
舌脉：舌红少苦，脉弦细数。
2、证机概要：肾阴不足，不能濡养腰脊。
3、治法：滋补肾阴，濡养筋脉。
4、主方：左归丸加减。本方有滋阴补肾，强壮腰脊作用，适用于肾阴亏虚，腰脊失于濡养，腰痛绵绵，五心烦热。
5、常用药：熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟版胶以滋补肾阴；菟丝子、鹿角胶、牛膝温肾壮腰，阳中求阴。
6、加减：
肾阴不足，常有相火偏亢，可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁；
虚劳腰痛，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热者，可选用杜仲丸。
肾阳虚
1、症状：
主症：腰部隐隐作痛；
兼症：酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色·白，肢冷畏寒。
舌脉：舌质淡，脉沉细无力。
2、证机概要：肾阳不足，不能温煦筋脉。
3、治法：补肾壮阳，温煦经脉。
4、方药：右归丸加减。本方有补肾壮腰，温养命门火作用，适用于肾阳不足，筋脉失于温煦，腰痛绵绵，拘急肢冷。
5、常用药：肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子温阳补肾，强壮腰脊；熟地、山药、山萸肉、枸杞子滋阴益肾，阴中求阳。
6、加减：
肾虚及脾，脾气亏虚，证见腰痛乏力，食少便溏，甚或脏器下垂，应补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，加黄芪、党参、升麻、柴胡、白术。
无明显阴阳偏盛者，可服用青娥丸，补肾治腰痛；房劳过度而致肾虚腰痛者，可用血肉有情之品调理，如河车大造丸、补髓丹等。
【预防调护】
一、预防腰痛，应注意在日常生活中要保持正确的坐、卧、行体位，劳逸适度，不可强力负重，避免腰部跌仆、闪挫。避免坐卧湿地，暑季湿热郁蒸时，亦应避免夜宿室外，贪冷喜凉。涉水冒雨或身汗出后即应换衣擦身，或服用生姜红糖茶，以发散风寒湿邪。
二、急性腰痛，应及时治疗，愈后注意休息调养，以巩固疗效。慢性腰痛除药物治疗外，注意腰部保暖，或加用腰托固护，避免腰部损伤。
三、避免劳欲太过，防止感受外邪，经常活动腰部，或进行腰部自我按摩、打太极拳等医疗体育活动，有助于腰痛的康复。
【结语】
一、腰为肾之府，肝肾同系，乙癸同源，肾之精气，源出于脾，湿邪又易于困脾，故腰痛常与肾、肝、脾等脏密切相关。
二、腰痛病因有外感、内伤、跌仆挫闪。其发病常以肾虚为本，感受外邪、跌仆挫闪为标。肾虚或为肾阳不足，或为阴精亏虚，腰府失养，属虚；寒湿、湿热、瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，属实。实证延久可致正虚，虚证又易感邪致病。
三、治疗时实证重在祛邪通脉活络，寒湿腰痛当温经散寒袪湿；湿热腰痛当清热利湿舒筋；瘀血腰痛当活血化瘀通络。虚证重在扶正，补肝肾、强腰脊、健脾气是常用治法。
四、腰痛日久，虚实夹杂，治疗应掌握标本虚实，选用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪为主，病久则予补益肝肾、健脾培本，或祛邪与扶正并用，以达到扶正祛邪的目的，用药亦需互参。
五、治疗本病，除内治外，尚可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴、药物熏洗等方法综合治疗，疗效较好。
【临证备要】
一、善用活血化瘀药物
活血化瘀药可用于腰痛的不同证型，疾病不同的阶段所选取的药物和用量也应有别。初发急性期，常选用小剂量的当归、川芎，养血和血，温通血脉；病情相对缓解期，可加重活血化瘀药物的剂量与作用；腰痛日久，屡次复发者，可选取大剂量活血化瘀，搜风通络的药物，如虻虫、水蛭、蜂房、全蝎、蜈蚣等。
二、重视原发疾病的治疗
腰痛的病因很多，感受外邪、内伤、外伤均属常见，腰痛又与许多疾病相关，因此临床既要根据病因辨证治疗，还要针对原发疾病，采用不同的治疗办法。泌尿系统的感染、结石可引起腰痛，治疗可参考淋证、水肿病证；肝胆系统疾病、妇科生殖系统疾病等，也可累及腰部引起疼痛，治疗时首先应考虑原发疾病的治疗，切忌腰痛治腰，以免贻误病情。
三、临证当强调综合治疗
根据病情选用牵拉复位、推拿、针灸、拔罐、理疗、穴位注射、药物外敷、中药离子透入等方法，有助于疾病的治疗与康复。寒湿腰痛、肾虚腰痛、瘀血腰痛在内服药物的基础上，可配合熨法治疗，以肉桂、吴萸、葱头、花椒，上四味捣匀、炒热，以绢帕裹包熨痛处，冷则再炒熨之，外用阿魏膏贴之，可提高治疗效果。
【复习思考题】
一、试述腰痛各个常见证型之间的病机变化及其相互关系。
二、如何掌握腰痛的辨治原则?为什么要重视补肾培本?
联系客服
