胰岛素治疗高血压脑出血应急性血糖升高探讨

现代医药卫生 2009 年第 25 卷第 3 期

胰岛素治疗高血压脑出血后应激性高血糖
张光明 1，黄荣华 2※ （成都市新都区人民医院：1. 内分泌科；2. 神经外科，四川 成都 610500 ）
【摘要】目的：探讨非糖尿病高血压脑出血后应激性高血糖及胰岛素治疗对其预后的影响。方法：将收治的高血压脑出血应激性 高血糖患者 49 例按格拉斯哥昏迷评分 (GCS)，3～8 分为重型组 18 例，9～15 分为轻型组 31 例。 两组患者随机分成 胰岛素治疗组与对照 组，观察治疗 1 个月。结果：GCS 与血糖水平显著相关 (P<0.05) 。用胰岛素治疗能降 低重型组患者感染性并发症的发生率，改善重型患 者的预后 (P<0.05) 。结论：测定血糖有助于了解脑出血的严重程度、评估患者预后。胰岛素能改善重型高血压脑出血患者的预后。 【关键词】高血压；脑出血；胰岛素；高血糖 文章编号：1009-5519 （2009 ）03-0350-02 中图分类号：R5 文献标识码：A

Insulin treatment of stress hyperglycemia after hypertensivc cerebral hemorrhagc ZHANG Guang-ming ，HUANG Rong-hua*
（Department of Endocrinology ，Xindu District People's Hospital ， Chengdu ， Sichuan 610500 ，China ） 【Abstract 】Objective ：To investigate the stress hyperglycemia after hypertensivc cerebral hemorrhagc in the patients with nondia-

betes and the influence of the insulin treatment on prognosis. Methods ：Forty -nine hypersive cerebral hemorrhage patients with stress hyperglycaemia were divided into two groups according to Glasgow coma score (GCS) ：severe group ，which score was 3~8 points and included 18 patients ，and mild group ，which score was 9~15 points and included 31 patients.The patients in each group were divided into the insulin treatment group and the control group at random.The results of the patients treated with Insulin for one month were investigated. Results ：GCS was significantly correlated with blood sugar level (P<0.05).Insulin treatment could decrease the incidence rate of infections complication and improve the prognosis in the severe group(P<0.05). Conclusion ：To monitor the lever of blood sugar is beneficial to understand the severity of cerebral hemorrhage and evaluate the prognosis. Insulin treatment can improve the prognosis of severe hypertensivc cerebral hemorrhagc. 【Key words 】Hypertension ；Cerebral hemorrhage ；Insulin ；Stress hyperglycemia
高血压脑出血后应激性血糖升高往往加重患者的病情并 影响中枢神经功能的恢复。2006 年 5 月 ～2007 年 11 月， 我们对既 往无糖尿病史的高血压脑出血患者行 24 小时空腹血糖监测，对 反 应 性 血 糖 升 高 给 予 胰 岛 素 治 疗 ，并 与 对 照 组 比 较 ，以 探 讨 高 血压脑出血与高血糖的关系，现报道如下。

GOS 标准 评 估 预 后 ，GOS 评 估 标 准 如 下 ：Ⅰ 级 ，死 亡 ；Ⅱ 级 ，植 物
生存；Ⅲ 级，重残；Ⅳ 级，中度残废；Ⅴ 级，轻 残或无 残 。GOS 评 估

Ⅳ 级或 Ⅴ 级者为预后良好，其余为预后不良。在病后 3 个月将患
者分为良好、不良两组。

1．3

统计学方法：运用 SPSS10.0 统计软件分析程序包对各组数

1 1．1

资料与方法 一般资料： 选择既往 无 糖 尿 病 史 的 高 血 压 脑 出 血 患 者 83

据分析，两组计量资 料 以 x±s 表 示 ，采 用 t 检 验 ；计 数 资 料 采 用 卡 方检验。检验水准 α 取 0.05 。

例，经头颅 CT 证实为脑出血。将反应性血糖升高，发病 24 小时内 入院的 49 例患者纳入实验，其中男 28 例，女 21 例，年龄 34～87 岁， 平均 56.7 岁。按入院时患者 GCS 评分，9～15 分为轻型共 31 例，3～8 分为重型共 18 例。

2 2.1 2.2

结果

83 例患者高血压脑出血应激性血糖升高发生率为 59％ 。 49 例患者入院后血糖水平及其与 GCS 评分的关系：见表 1 。
表1 两组间空腹血糖及糖化血清蛋白值（x±s ）
GCS评分 12.8±1.76 6.8±1.09
血糖 (mmol/L) 糖化血清蛋白 (mmol/L)

1．2

方法 ：患 者在 确诊 后 均给 予 必要 的 常规 治 疗 ，如 气 管切 开 、

辅助呼吸、应用甘露醇及限制液体入量、应用白蛋白，有手术指 征者及时手术治疗。血糖测定采用清晨平卧 位 空腹 末 梢全 血 ，使 用美国强生血糖仪测定空腹血糖值 ( 参考值为 3.9～6.1 mmol/L) ，≥

分型 轻型 重型

例数

31 18

7.76±0.93 14.39±3.32

2.64±0.58 2.12±0.67

6.1 mmol/L 为血糖升高。
将轻型和重型患者随机分为强化胰岛素治疗组及对照组。 强化胰岛素治疗组患者除常规治疗外， 每天 8～24 U 胰岛素，分 次 皮 下 注 射 或 加 入 0.9％ 氯 化 钠 注 射 液 中 ， 使 用 静 脉 泵 持 续 泵 入 ，每 日 4 次 监 测 血 糖 使 之 维 持 在 4.5～6.5 mmol/L ，若 血 糖 低 于 4.5 mmol/L ，则 停 用 胰 岛 素 ，低 于 4.0 mmol/L 给 予 葡 萄 糖 注 射 液 静 脉 点 滴 。对 照 组 患 者 给 予 常 规 治 疗 ，每 日 4 次 监 测 血 糖 ，对 血 糖 ≥11.1 mmol/L 的患者给予降糖治疗。 监 测 两 组 患 者 血 糖 ，并 观 察 两 组 患 者 感 染 性 并 发 症 ( 包 括 术 后 颅 内 、切 口 感 染 ，泌 尿 系 感 染 及 肺 部 感 染 ) 的 发 生 率 ；采 用
※ 通讯作者：黄荣华

由表 1 可知，两组患者间 GCS 评 分 、血 糖 水 平 差 异 有 显 著 性

(P<0.05) ；GCS 评分越低，血糖水平越高。两组患者间糖化血清蛋
白水平差异无显著性 (P>0.05) 。

2.3

治疗组与对照组发生感染性并发症的比较：见表 2 。 表2
分型 轻型 组 别

两组间感染性并发症的发生率
例数 发生率 (%)

P值 >0.05

治疗组 对照组

16 15 9 9

2(12.5) 2(13.3) 2(22.2) 4(44.4)

重型

治疗组 对照组

<0.05

2.4

治疗组与对照组预后的比较：见表 3 。

现代医药卫生 2009 年第 25 卷第 3 期
表3
预后 良好 不良 治疗组

351
度加重，病死率增加。 本组 49 例患者中共出现感 染 性 并 发 症 10 例 ，预 后 不 良 10 例 ；其 中 轻 型 患 者 强 化 胰 岛 素 治 疗 组 出 现 感 染
对照组

治疗组与对照组的预后比较（例）
轻型 对照组 治疗组 重型

并发 症 2 例 ( 发 生 率 为 12.5％) ，预 后 不 良 0 例 ，对 照 组 出 现 感 染 并 发症 2 例 ( 发 生 率 为 13.3％) ，预 后 不 良 0 例 。两 组 间 感 染 性 并 发 症 发 生 率 无 差 异 。两 组 的 预 后 不 良 率 均 为 0 ，故 未 作 检 验 。重 型 患 者 强 化 胰 岛 素 治 疗 组 出 现 感 染 并 发 症 2 例 ，预 后 不 良 4 例 ，对 照 组 出 现 感 染 并 发 症 4 例 ，预 后 不 良 6 例 ，经 强 化 胰 岛 素 治 疗 组 并 发症发生率及不良预后率明显低于对照组 (P<0.05) 。 应激性血糖升高能加重高血压脑出血后脑损害，并使感染 性 并 发 症 发 生 率 增 加 从 而 导 致 预 后 不 良 ，病 死 率 增 加 。本 组 资 料 显 示 ，入 院 时 空 腹 血 糖 水 平 与 患 者 预 后 密 切 相 关 。即 血 糖 越 高，预后越差。 本结果表明强化胰岛素治疗组感染性并发症发生率及病 死率明显低于对照组。因此，我们认为，对于重症高血压脑出血 后应激性血糖升高患者通过强化胰岛素治疗将血糖水平维持 在 6.5 mmol/L 以下，可减少感染性并发症，降低病死率。因此，积 极给予胰岛素治疗脑出血后不同程度的高血糖反应是必要的， 特 别 是 对 重 型 脑 出 血 者 可 以 改 善 预 后 ，提 高 存 活 率 。但 高 血 压 脑出血患者后期血糖状态如何变化，后期如何有效控制血糖等 问题尚待进一步研究。 参考文献：
[1] [2] [3] [4]
穆吉兴 . 高血压脑出血与应激性血糖升高的临床探讨 [J]. 山东医药，

16 0

15 0

5 4

3 6

轻型患者两组间预后无差异，重型患者两组间预后差异有 显 著 性 (P<0.05) 。重 型 患 者 中 ，经 治 疗 后 血 糖 水 平 良 好 5 例 ，差 4 例。血糖水平越高，预后越差。

3

讨论 高血压脑出血是临床常见的急危症，患者应激性高血糖的

发生率 为 31.1％～60.1％ 左 右 ，较 脑 梗 死 高 ，且 出 现 时 间 较 早 ，血 糖 升 高 程 度 明 显 ，但 很 少 超 过 20 mmol/L
[1，2]

。本 组 资 料 中 ，83 例

高血压脑出血患者，血糖正常 34 例，血糖升高 49 例，高血压脑出 血应激性血糖升高发生率为 59％ 。病情严重 程 度 与 患 者 入 院 时 空 腹 血 糖 水 平 显 著 相 关 ，血 糖 水 平 越 高 ，GCS 评 分 越 低 。因 此 ， 测定脑出血患者空腹血糖值，结 合 GCS 评 分 能 较 准 确 地 反 映 脑 损害的严重程度。糖化血清蛋白反映 2 、3 周内血糖的变化情况， 血 糖 检 测 只 能 表 示 瞬 间 的 血 糖 水 平 ，因 此 ，糖 化 血 清 蛋 白 的 测 定更能准确地反映高血压脑出血患者出血前的血 糖情况，两组 患 者 间 无 明 显 差 异 (P>0.05) 。证 实 了 两 组 血 糖 增 高 是 由 于 脑 出 血后应激反应所致，也说明了对高血压脑出血患者应测定糖化 血清蛋白以鉴别血糖升高是应激性还是糖尿病。 目前普遍认为应激反应参与了高血压脑出血的血糖升高 机制，应激性高血糖 (Stress hyperglycemia) 的 原 因 主 要 有 ：（1 ）高 血压脑出血后脑组织水肿、血肿引起的占位效应可致脑组织移 位，刺激下丘脑 - 垂体 - 靶腺轴，引起交感 - 肾上腺系统功能亢进， 导致与血糖相关的激素如皮质醇、生长 激素、胰高血糖素、儿茶 酚胺等分泌增加， 这些激素的增多会通过多种机制使血糖升 高。（2 ）甘露醇及降压药、激素的应用，不仅加重脑缺血，还抑制 胰岛素的分泌及降低胰岛素的敏感性 。（3 ）血清 胰 岛素 浓 度下 降 或末梢器官组织对胰岛素的敏感性下降 ( 出现胰岛素抵抗 ) ，使 葡 萄 糖 的 代 谢 利 用 减 少 ，血 糖 增 高 。（4 ）高 血 压 脑 出 血 时 脑 干 的 糖 调节中枢受损或受到影响，糖调节失衡，可导致血糖的增高 [1~3]。 研究表明
[4~7]

2007 ，47(31) ：50.
林小波，李晓莉，陈浩波，等 . 早期高血糖对急性脑出血预后的影响 [J]. 岭南急诊医学杂志 .2005 ，l0(4) ：257. 江红，宋毅峰，张苏明 . 原发性脑出血急性期引起高血糖的机制及 影响 [J]. 脑与神经疾病杂志 .2006 ，14(5) ：327.

Rovlias A ，Kotsou S. The influence of hyperglycemia on neurological outcome in patients with severe head injury[J].J Neurosurg ，2000 ，46 (2) ：335.

[5] [6] [7]

陆逸仙，叶亚儿 . 急性脑卒中患者应激性血糖升高对预后的影响 [J]. 实用医学杂志，2001 ，17(4) ：303． 陈 莹，季晓林 .29 例出血性脑梗死临床危险因素分析 [J]. 福建医 药杂志 .2003 ，25(1) ：l15.

Capes SE ，Hunt D ，Malmkerg K ，et al.Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients ：a systematic overview[J].Stroke ，2001 ，32(10) ：2426.
收稿日期：2008-09-19

急性颅脑病损患者高血糖程度与其预后关系

密 切 ，高 血 糖 是 影 响 脑 出 血 预 后 的 一 个 重 要 的 独 立 因 素 ，可 加 重脑水肿，使出血机会增加 5 倍，出 血 范 围 加 大 2.5 倍 ，使 致 残 程

持续性术后镇痛中的故障排除与不良反应处理
罗化全 1，张 智 2※ （1. 成都市武侯区第三人民医院麻醉科， 四川 成都 610043 ；2. 成都市武侯区人民医院麻醉科，四川 成都 610041 ）
【摘要】目的：探讨临床应用中影响一次性恒速球泵镇痛效果的机械故障或其他故障以及病人出现的不良反应。方法：对临床持 续性术后镇痛 3200 例分为 CCEA 组和 CCIA 组进行分析。结果：CCEA 组中主要以硬膜外导管因素和镇痛泵流速偏差而导致病人出现 不良反应和镇痛效果 不理想。而 CCIA 组中主要以镇痛泵流速偏差和镇痛药 物 导 致 病 人 出 现 不 良 反 应 和 镇 痛 效 果 不 理 想 。结 论 ：加 强硬膜外导管固定及管理，密切术后随访，适时的心理治疗是减少术后镇痛中机械故障和病人不良反应发生率的重要手段。 【关键词】恒速球泵；术后镇痛；故障；不良反应 文章编号：1009-5519 （2009 ）03-0351-03 中图分类号：R614 文献标识码：A

Troubleshooting and treatment of side effects in post-operative continuous constant-dose analgesia LUO Hua-quan1，ZHANG Zhi2※
（1.Department of Anesthesiology ，the Wuhou District Third Peopel's Hospital of Chengdu ，Chengdu ，Sichuan 610041 ，China ；2.Department