阴阳平衡协调的关键

阳加于阴谓之汗语出《素问·阴阳别论》。张志聪注：“汗乃阴液，由阳气之宣发，而后能充身泽毛。若动数之阳脉，加于尺部，是谓之汗，当知汗乃阳气之加于阴液，而脉亦阳脉加于阴部也。”张志聪谓“阳脉加于阴部”可出汗，系经文原意，证之临床，不易深解。但“汗乃阴液，由阳气之宣发，而后能充身泽毛”，确属有得之见。在生理情况下，出汗之多少，可以调节体温，是人体适应外界环境的一种功能。汗之疏泄由卫气主司，卫气乃阳气之一部分。阳虚不能摄津则盗汗、自汗，阳盛疏泄太过，则汗出溱溱。临床上也有阴津不足无以资汗，出现无汗症；更有阳虚，腠理枯涩，无以鼓动阴津，也可出现无汗。伤寒无汗，多因寒邪束表，卫阳被郁，辄以麻、桂辛温助阳，以开腠理而泄外邪；阳明病多汗，系阳热亢盛，腠理开泄过度；太阳误汗，表虚卫阳不能摄津，自汗频伤。临床上惯称“阳虚多自汗，阴虚多盗汗”，有失偏颇。实际上阳虚者既可自汗，也可盗汗；阴虚者也常自汗、盗汗兼有。贵在着眼整体审证，不可局限于汗出一端。即使阴虚汗出者也不离于阳，或为阳亢，或为阳虚，均可致汗出。曾治一盗汗患者，每晚汗出淋漓，衣衫俱湿，我先以滋阴敛表法治，竟无寸效。后细审病证，患者全无阴虚表现，而白昼常阳虚肢冷，易罹感冒，转而从补气温阳固摄法治，数剂汗止。又治一患者，至夏天上半身无汗症，久治少效，后忽悟及《内经》谓“阳加于阴谓之汗”，无汗终因阳气不能激发腠理，汗孔开张无力，上半身属阳，此阳气怫郁之果，治仿桂枝汤加黄芪等，数剂后即微微汗出，全身顿觉舒然。要之，《内经》经旨，无论是生理性汗出，抑或病理性汗出，或无汗出，均与阳气的作用密切相关，此语为汗证辨析之眼目。原文在前面部分已明确指出：“所谓阴阳者，去者为阴，至者为阳。”故笔者认为，在《内经》中，“阳加于阴谓之汗”属脉诊范畴，即脉来为阳，脉去为阴，“加”者，盛大之义。“阳加于阴”即来者盛，去者衰。《濒湖脉学》曰：“洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜。”此文中，“来盛去衰”亦即“阳加于阴”。“来盛”指脉搏动时有力而明显，“去衰”是相对“来盛”而言，陷落时限短而感觉相对不明显。“脉从四时，谓之可治……脉逆四时，为不可治。”“洪脉”若出现在夏季，则为应时之脉，即正常的脉象，如若出现在其他季节，则预示热证的发生，出现以汗出为主的证候，且常伴口渴喜饮、咽干舌燥、小便短赤、大便秘结等津亏液耗表现。《素问·疟论》曰：“夏伤于大暑，其汗大出。”原文中“阳加于阴”指脉之来盛去衰，是指脉象与汗出的内在联系，而其他解释，即“阳加于阴”指阳气推动津液外出而为汗，则是汗出的机制之一。汗为脏腑化生之阴液，阳气对阴液的温煦、鼓动和蒸化是汗液产生的动力。生理情况下，阴津得阳气之温煦、蒸化则鼓而外泄为汗。病理情况下，阳邪扰动阴津，迫津外泄，亦可致汗。《吴鞠通医案》中所述，暑温误表，致有谵语，邪侵心包，热重面赤，脉洪数，手太阴证为多。宜辛凉芳香，以清肺热，开心包。阳有汗，阴无汗，齐颈而还，极大症也。吴鞠通据其脉证分析，虽有谵语但仍以手太阴证为重，方用银翘散及白虎汤加减，生石膏、连翘、丹皮、滑石、银花、桑叶、细生地、知母、甘草、苦桔梗，患者得愈。综上所述，《内经》原文中“阳加于阴谓之汗”，是以脉候阐释病证。“阳加于阴”即指洪脉之来盛去衰。但阳气推动津液外出而为汗，并非《内经》原文中之“阳加于阴”之本意，而是中医学论汗的重要理论之一。《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”（张志聪注：“汗乃阴液，由阳气之宣发，而后能充身泽毛。”）由之可知，“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也”（清代吴瑭《温病条辨·汗论》）。《素问·评热病论》更指出：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”“此犹天之有雨，阳布阴和”（清代唐容川《血证论》）。因此，《内经》更制定了发汗之慎用。《灵枢·营卫生会》云：“营卫者，精气也，血者神气也，故血之与气，异名同类焉，故夺（脱）血者无汗，夺汗者无血。”在临床上亦屡得验证。曾治一人，平素气阴两虚，感外邪发热，多次发表为治，不得滴汗，发热依旧，且有动风之变，值此解表伤正、养阴碍邪两难之际，猛省曾读《景岳全书》一案：老年伤寒，战而不汗。张介宾以一剂八味地黄汤助汗，汗出淋漓不止，复以原方止汗，运用之妙，颇见慧心。依此原则遣药组方，一帖汗出热止，二帖即愈。因思“求汗者，先参气血盈亏”（清代董西园《医级》），实为治阴虚外感之大旨。张介宾认为：“汗本乎血，由乎营也；营本乎气，由乎中也。未有中气虚而营能盛者，未有营气虚而汗能达者。”故有“凡治伤寒，但见脉息微弱及沉细无力者，皆不可任意发汗”之训。张介宾自创五福饮、三柴胡饮、补阴益气煎、小柴胡饮、五柴胡饮、理阴煎等都是为虚人感邪所制，或平补气血以托邪，或滋阴益精以化液，或培助元气以散邪，或温补阳分以散寒。张介宾还善用熟地，阴虚外感，每以熟地兼散剂治之出汗，“以汗化为血，而无阴不作汗也”。寒温之证原忌甘寒黏腻之品，误用之则无异于闭门留寇。但真阴亏损，汗无来源，邪无去路，“不得汗，虽被覆火灼亦无……虽大剂麻黄汤连进，非惟一毫无汗，且加烦躁矣”（清代何梦瑶《医碥》）。投大剂滋润以助汗源，“转能逐邪外出”。因此，凡虚体寒温外感诸证，不能强汗，否则坏证、变证蜂起，而济阴以助汗源为治，转能逐邪外出，是药在人用耳。亦曾治一案与之有异曲同工之妙。少年得温病，医治半月不效，两目清白，竟无所见，两手循衣摸床，谵语，不省人事，大便溏，脉浮数，两尺按之即无，乃肾阴竭，肝风动，而“病还太阳”，此将汗而不汗者，实系阴阳不和，阳加而阴不应。“天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗。”尺脉甚弱，阳升而阴不能应，汗何由作，当用大润之剂峻补真阴以应其阳，与阳气化合，济阴助汗源，遂用熟地、玄参、阿胶、枸杞之类，重六七两，煎汤一大碗徐徐温饮下，1日连进2剂，即日大汗而愈。张锡纯指出：“论风温、春温兼阴虚者，当其发表、清解、降下之时，皆宜佐以滋阴之品，若生山药、生地黄、玄参、阿胶、生鸡子黄之类皆可酌用，或宜兼用补气之品，若白虎汤之加人参，竹叶石膏之用人参，诚以人参与凉润之药并用，不但补气，实大能滋阴也。”张锡纯治阴虚外感，审时度势，虚实兼顾，一补一散，或交替使用，进退有序，缓急有度。阴虚外感而外邪较甚者，张锡纯即疏两方：一方为白虎加人参山药代粳米汤，辛凉表散以透邪；一方纯以熟地、山药、枸杞、萸肉、阿胶、白芍、生鸡子黄组方，相互相配，共奏发汗散邪之功。若用于产后，张锡纯则以白虎加人参，山药代粳米、玄参代知母为方，以人参之温制石膏之寒凉，免败其胃气；怀山甘温养胃，固涩下元（粳米单以养胃），以防寒凉之剂直趋下焦伤阳而致泻，加元参避免知母苦寒直折之性。阴虚欲脱，急用鸡子黄4枚，开水调和，蒸后服用；脱势有挽，乃能从容投剂，复以白虎加人参山药代粳米汤，调入鸡子黄3枚，益气滋阴，辛凉达汗。人参、山药补益下焦，滋阴生津以助汗源，托邪外出，并可预防石膏、知母之滑泻，“洵为完善之方”。张介宾极其推崇熟地，因其“真阴太亏，不能支持外感之热”，“放胆加熟地以滋真阴，恒能挽回人命于顷刻”。张锡纯还认为，张仲景桂枝汤服后啜粥，亦为充汗源之一途。“养得汗源，为胜邪之本；又啜粥以助之，取水谷之津以为汗，汗后毫不受伤，所谓立身于不败之地，以用万全也。”张锡纯还变通，以桂枝汤加黄芪、防风，或以山药煮粥送服阿司匹林，用之代桂枝汤后啜粥，亦可呈滋阴充汗源，汗后不伤阴之功。张锡纯滋阴发汗立法及配伍，体现了其医技的精湛老练，擅权变之道之一斑，巧思妙看令人叹服。医者临诊，总以悉查原委，辨明证候为第一要务，若死守所谓规矩准绳而不变，则无异于胶柱鼓瑟，按图索骥。历代名医大家，皆能守规矩而善变道，为我们留下了宝贵的临床治疗经验，在“济阴助汗源”要旨指导下，亦留下了不少案例可供借鉴。如明代赵献可《医贯》载有一段史实：“乙酉、丙戌数年间之寒温病，热入阳明，凡于清解药中，能重用熟地以滋阴者，其病皆愈。”清代医家洪吉人治一热病患者，屡用柴、葛、芩、连、硝、黄不应，即以大剂地黄汤重加人参、麦冬进服，通身大汗而愈。董寿山曾治一产妇病温，误以辛温发汗，不得，舌苔干黄，循衣摸床，呼索凉水，脉弦数有力，一息七至。产后血虚，汗出无源，辛温发散，无疑火上浇油，助纣为虐，而犯虚虚之戒。董寿山急投白虎加人参汤，以山药代粳米、玄参代知母，更加生地、白芍各数钱，尽剂而愈。董寿山与张锡纯治阴虚外感原则如出一辙。何国振《留香馆医话》亦载一案：予弱冠时，浴后当风，“壮热谵语，口燥津枯”，钱二裕先哲处方，犀尖（现水牛角代）、豆豉、硝、黄、老苏梗（磨），鲜地、鲜首乌更以助汗源清透，“大剂灌下，得要卧，冷汗雨下，黎明便畅下，再剂霍然”。清代余景和《余听鸿医案》载战汗案：一妇，患温不解四十余天，干燥灼热无汗，耳聋舌强，肌枯肉削，言语謇涩不清，溲少，大便泄泻如酱色，鼻干不欲饮，脉细数而沉，舌绛苔薄腻而灰如烟煤之色。余景和曰：温邪深入于里，汗不能外透，宜以甘凉重剂养肺胃之阴，以助战汗之资，拟方生地、麦冬、元参、石斛、梨汁一剂，肌肤较润，泄泻反稀少，复诊时处以大剂复脉汤（生地黄一两，阿胶三钱，麦冬六钱，生白芍三钱，炙甘草二钱，石斛六钱，牡蛎一两），加鸡蛋二枚调顺，日晡服下，至四鼓天始明，遍体冷汗淋漓，脉静肢冷，目反口张，直至日中，汗收神醒，热退泻止，后服甘凉养胃，存阴泄热而愈。余景和指出：“大剂甘凉咸寒，使其下焦地气潮润，而雾气上腾为之，肺气滋润，天气下降为雨矣。”滋养真阴，亦非药物峻补一途，“用之得当，凉水亦大药也”。洪吉人复有一案：一妇病温，家人覆被、火熏逼汗不得，反目赤声哑，气息几断，口不得言，洪氏即令其大饮凉水，饮毕汗出如雨而愈。洪吉人认为，汗出无源，强以火熏，犹火燃空鼎，“虽赤而气不升，沃之以水，则气四达而成汗”，此亦即“顺意从欲疗法”之一用。《友渔斋医话》亦载：一人，日夜炎炎不解，数服解肌退热剂不解。后畅饮雪水数碗，汗流遍身，倒下安卧，及觉即思粥饮，身凉脉静矣。“芩、连但能清热，不能润燥。”大饮雪饮，“如热斧沃水，则气蒸蒸然，燥火之邪，从汗而解”。发汗原无定法，当视其阴阳所虚之处而调补之，或峻补真阴，或温助虚阳，因其病机而利导之，使汗源充沛，皆能出汗，非必发汗之药始能汗也。审证察因，细辨虚实；治法组方，异于常例。细读数案，深受启迪，值得玩味。经文点出了中医理论中汗的来源和出汗的动力来源。首先，对于汗的来源和属性，中医学认为属于阴。人体中津液、血液属阴。《灵枢·营卫生会》中就有“夺血者无汗，夺汗者无血”的论述。《黄帝内经太素·六气》中也叙述：“腠理发泄，汗出腠理，是谓津。”所以，汗是由津、血转化而成。其二，该条文也叙述了汗的生成动力是人体中阳气，即阳气作用于阴液，然后将阴液转化成汗液。《温病条辨》说：“汗也者，合阳气、阴精蒸化而出者也。”因此，汗，以阳气为用，以阴精为材料。汗的生成和排泄，既需要充足的阴液，又与阳气的蒸腾气化、固摄相关。一旦阳气出现异动，相应的汗出也会出现异常。如阳气不足，无力蒸化津液，可导致无汗，此时当温阳益气、振奋卫阳为主，如附子、肉桂、仙灵脾、仙茅等；阳气有余，阴液不足，则化源匮乏而汗少，此时当养阴生津、濡养气血以滋汗源，如当归、生地、熟地、玄参等；邪客于表，阳气被遏，不得流泄，亦不能汗出，此时当宣发腠理，以使汗出，如麻黄汤、桂枝汤等；而气虚固摄无力，则可见汗出不止，当益气固摄，如玉屏风散之流；阳气过度亢奋，逼迫津液外泄，则会导致汗出不已，当清气清热为主，或潜阳敛汗，药用石膏、知母、黄连、黄芩、黄柏、地骨皮等清热，也可以用龟甲、龙骨、牡蛎等潜阳收敛。然因汗泄不已，当同时养阴生津以滋汗源。案例1：动则汗出案田某，女，88岁。初诊日期：2013年9月26日。患者近1个月来汗出增多，尤其是活动或紧张后皮肤发热，多汗，乏力，寐差，胃纳差，大便硬，头胀，咽痛，咳嗽，夜间盗汗，口干。舌质红，苔薄腻，脉细。中医诊断为汗病，阴虚阳亢。治疗以滋阴潜阳，清心宁神敛汗。用药：知柏各 12g，地骨皮12g，煅龙牡各 30g，五味子12g，生地12g，川连6g，远志 9g，茯神 15g，灯心草 6g，莲子心 6g，柏子仁 12g，胡颓叶15g，枳壳实各12g，火麻仁30g，八月札12g，藿苏梗各12g，焦谷麦芽各15g。14剂。二诊：10月10日。药后，患者诉汗出、咳嗽好转，胃纳差、乏力，皮肤发热，盗汗，大便通畅。舌质红苔薄白，脉细。处方：知柏各 12g，地骨皮 15g，焦山栀 12g，珍珠母30g，龟甲 12g，五味子12g，麻黄根 20g，瘪桃干 20g，石斛 12g，麦冬 12g，炒谷麦芽各30g，柏子仁 15g，枳壳实各12g，藿苏梗12g。14剂。三诊：患者药后汗出大减，皮肤轻微发热，舌质红，脉细数。续以原方加生地15g、牛膝15g、山萸肉12g。（王庆其治案）按：患者头晕、口干、便秘、舌质红，少苔或苔光，脉细数，或弦细。患者年逾耄耋，阴虚于下，阳亢于上，故予平肝潜阳之法治之。方中龟甲、龙骨、牡蛎潜阳，生地、五味子滋阴，知母、川柏、地骨皮、麦冬、石斛甘寒养阴清热，柏子仁养心阴。治疗后，患者汗出减少，皮肤灼热现象也减。案例2：无汗案邹某，女，32岁。初诊日期：2014年12月27日。因“不得汗20余年”就诊。诉自幼素体少汗，即使大伏天或桑拿1小时，亦仅头、上唇微微汗出，胃纳可，夜寐安，便秘，大便3～4日一行，无腹胀，无口干口苦；经水35日一行，量适中，无血块，无痛经。患者性腺内分泌指标正常，垂体MRI正常；舌质淡红，苔薄腻，脉滑小涩。中医诊断：无汗，辨属营卫不和；治疗以益气养血，调和营卫。以黄芪桂枝五物汤合四物汤加减。用药：黄芪 30g，桂枝 12g，生白术芍各 30g，大枣9g，生姜 3g，甘草 6g，生地30g，当归 12g，火麻仁 30g，枳实 15g，瓜蒌子 30g，槟榔12g，细辛 3g。14 剂。复诊：2015年1月10日。9剂药后，桑拿20分钟先后颈部、背部、胸部汗出较多，随后颜面（下眼睑、下颏）处汗出，桑拿1小时则四肢微微汗出，大便每日1次，夜寐可，无腹痛，月经周期35～38天，经量正常。舌质淡红，苔薄白，脉细数。处方：上方（2014年12月27日方）细辛改6g。14剂。按：“阳加于阴谓之汗。”阳弱无力宣发，抑或阴亏，汗源不足，无以供阳气宣发，会致人体少汗或无汗，如天寒水结成冰。本病患者自幼汗出较少，成年之后，经水延后，便秘，辨其阴液汗源不足所致，故取《金匮要略》中“黄芪桂枝五物汤”“四物汤”为基础加减。方中当归、白芍、生地养血滋阴滋汗源，桂枝汤调和营卫，芍药、甘草、大枣酸甘化阴，桂枝、生姜辛甘化阳；黄芪益气托表，鼓舞阳气，补气升阳以启玄腑，使阴得阳则汗出；加一味细辛，性温，味辛，归心、肾、肺经，走太少两经，外可助太阳发表，内助少阴温里，有助黄芪、桂枝宣表发汗之功效。另外，本案中重用生白术、生白芍、生地各30g，其中白术健脾化生气血以滋汗源，白芍、生地养肝血、生汗源。