老年患者出院后较高的再次入院率，对于其自身和医疗机构来说，都会造成额外的费用和医疗资源的浪费。如何加强对院后老年患者群体的管理？在居家层面为其提供健康指导，将有限的医疗资源用于真正需要的人，社区与医院的合作成为一种不错的选择。
信息脱节致患者健康需求得不到满足
医保患者较高的再次入院率对患者和医疗系统都造成了巨大损失。即使患者出院时已基本恢复健康，但由于健康宣教不足，医院与社区医疗机构缺乏协调等原因，都会造成患者出院后无法得到有效的延续护理，从而导致其健康状况回到家后持续下降。
如果患者的再次入院是由于以下原因发生的：旧病复发、慢性病或住院期间与护理有关的并发症，则认为这是可以预防的。通过更好的患者宣教、协调社区服务和监测高危病人，这些再入院的可能性可能高达3/4。
数据显示，超过1/5的老年患者在出院后30天内会因健康问题而再次入院，每年会造成150亿美元的医疗费用浪费。其实，这种昂贵、严重的医疗费用、资源浪费完全是可以避免的。
如果以医院工作为主体来降低患者再次入院率，往往由于缺乏足够的信息而达不到预期目标。在这种情况下，社区工作人员能够提供重要帮助。但社区工作者的专业力量或者说得到的培训往往不足。这些问题揭示出医院与社区工作的脱节。
医院努力方向或显偏颇：许多医院正在通过改变出院条件来解决不足之处。然而，这些努力通常侧重于在机构内部改革，可能不会过多涉及社区医疗因素，如获得初级保健或缺乏家庭支持，而这些因素是可改善情况的重要因素。
社区力量未得到充分挖掘：在社区组织，如养老机构中，如果工作人员能够得到专业培训和支持，具备对老人健康状况做出早期预警的能力，并提醒专业人员加以干预，将大大改善老年患者再次入院率高的情况。然而，这样的工作人员相对不足，且往往缺乏培训。
搭建医院与社区合作桥梁
为有效降低患者再次入院率，美国马塞诸塞州东北部的一些地区医院与社区建立联系，借助社区力量在源头上将问题加以解决。
该项目的提出背景源于当地的社区护理过渡计划。该计划是根据《可负担医疗法案》设立的，旨在支持有前途的医疗服务模式，以减少患者在短期内的再次入院率。
项目的概况是医院与社区养老服务机构建立合作，借助医院的医护人员与社区的健康教练建立联系，由健康教练通过家庭访视了解患者的情况和需求，再将问题反馈给医院设立的护理协调员，由其根据系统反馈的警报，制定应对措施。通过这种“中心辐射式”护理协调模式，减少老年患者出院30天内的再次入院率，以实现医疗资源和费用的双重节省。
通过培训，参加项目的医院首先为社区老年服务中心组建了一支健康教练队伍。作为医院与社区/患者的重要枢纽，健康教练借助智能化设备和应用程序，对最近出院的老年医保患者进行访视和健康评估，将问题反馈给医院的工作人员，以及时解决老年人的健康问题，从而降低再次入院的风险。
医院和社区健康教练的合作主要集中在患者出院后的4个星期内。首先，医院会联合健康教练对住院患者进行一次院内评估，以确定其再次入院的风险。中或高风险再入院患者将得到医院护理协调员或初级医生的专业指导。健康教练的家庭访视在院后4周每周进行一次。每次会面时，健康教练都会借用平板电脑上的应用程序，以非专业用语向患者提问，评估患者的总体健康状况，并向其提出建议。项目的具体工作流程如下：
高危患者的住院筛查和登记：患者即将出院时，医院会邀请健康教练共同对患者进行评估、筛查，将再次入院风险较高的患者登记在册，列为服务对象。选用的风险评估和筛查工具是由路易斯安那州医疗保险质量改进组织（QIO）开发的。用于识别高危人群的因素包括诊断结果、家庭和社区支持水平、药物治疗方案的复杂性、跌倒风险和认知功能水平。
工作交接：患者出院前，健康教练会与选定的患者及其家庭成员、出院宣教护士或其他医务人员（如药剂师）会面，讨论院后健康指导要点，并详细解释未来4周内的具体工作。
家庭访视：健康教练每周都会对患者进行一次访视，并在以跟踪其健康状况“Care at Hand”应用软件的协助下，评估、记录、上传患者的健康状况，并评估患者再次入院风险。针对评估结果，健康教练会用非专业术语对患者进行健康指导。
如果评估结果显示患者健康状况有明显下降，程序会向护理协调员发送实时警报，护理协调员随后使用软件的不同组件，帮助患者和教练在24小时内解决问题，包括安排任何需要的医疗服务。
集中专业力量解决高风险问题
根据最初的患者评估结果，“Care at Hand”软件将为健康教练拟定10~15个非医学专业语言编写的问题，用于了解患者的现况（包括饮食及服药等方面）及评估再次入院的风险。如果患者患有多种慢性病，软件也能够自动优先列出最可能导致再次入院的风险问题。
及时发送风险警报：提出问题后，健康教练会将患者的回答输入到应用程序中，并通过安全连接将其提交给系统。如果访视结果显示患者健康状况存在明显下降或有某种风险，系统会自动生成警报，并立即发送给护理协调员。根据情况的紧急程度和严重程度，警报分为轻度、中度和高度。在项目进行的前6个月中，对病人进行的1902次访视中有22%触发了警报。
护理协调员介入解决问题：在收到警报后，合作医院的护理协调员会借助计算机或智能手机，通过一个使用更高级临床语言的独立入口手机访问系统，并提供与患者随访和监控相关的额外支持。
在全面了解情况后，护理协调人员会与健康教练、患者、患者家属或患者照护者取得联系，对问题进行讨论，并在24小时内提出解决方案。在必要的情况下，护理协调员会上门为患者提供初级护理、专科护理、药物治疗方案更改等服务，或者为患者安排到医院复诊。
在项目进行的前6个月，护理协调员、初级保健医生对绝大多数（98%）的警报都进行了电话或上门随访。问题解决后，护理协调员会将此次警报及应对措施进行归档。
系统支持的文档、患者优先顺序和员工评估/培训：该系统会对所有的工作，包括家庭或电话随访、发送的警报、警报的相应等内容进行记录、保存。
该系统会基于这些数据来识别需要更频繁的电话随访或家访的患者。同时，系统也会对工作人员的工作效率、效果进行监控，例如健康教练是否在出院后48小时内探视患者，或护理协调员是能否在24小时内解决警报。
护理协调员则可利用系统中的信息，向健康教练提供更多的持续反馈，帮助其提高在随访中询问问题和从患者回答中抓住关键问题的技能。
入院率和医疗费用均得到显著降低
结果显示，通过软件将社区中的健康教练与医院的医护人员联系起来，显著降低了医保患者的再次入院率。这一成果为合作医院和整个医疗系统节省了大量成本。
再次入院人数明显下降：根据合作医院提供的入院数据，与之前传统的模式相比，社区健康教练借助智能软件，帮助医院减少了39.6%的30天内的患者再次入院率。此外，即使在冬季，预计的因呼吸道疾病增加而可能出现的季节性高峰也没有出现。
医疗费用显著节省：因再次入院率下降而带来的净节省费用平均为每个病人每月109美元，在为期6个月的561名病人的试验期间，净节省约37万美元。
来源：现代护理报
作者：赵艳
责编：杨蓓
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