深圳市罗湖医院集团社管中心 尹朝霞
在全科门诊遇到化验单显示血尿酸增高的患者，但询问病史，患者从未有过痛风病史，对于这类患者，全科医生该如何处理？
定义及危害
化验单显示血尿酸增高，如果符合如下标准：短期内未摄入大量高蛋白、高胆固醇的正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸男性＞420 μmol/L（7 mg/dl）或女性＞357 μmol/L（6 mg/dl），即可诊断为高尿酸血症。如果高尿酸血症+未发作过痛风，则称为无症状高尿酸血症。（为临床工作方便考虑，尿酸可按照1 mg/dl≈60 μmol/L进行换算）。
除高血压、高血糖、高血脂“三高”外，高尿酸血症目前被称为“第四高”。因为高尿酸血症不仅患病率呈明显上升趋势，还与一些疾病例如高血压、2型糖尿病、代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肾病、痛风等发生、发展密切相关，尤其是痛风发生最重要的生化基础和最直接的病因。
对无症状高尿酸血症的认识
高尿酸血症最根本机理是尿酸盐的沉积，持续高尿酸血症超过尿酸饱和浓度造成尿酸钠微小结晶析出，沉积于关节内、皮下、肾脏、血管壁、胰腺β细胞等部位而出现临床症状和体征。
高尿酸血症表示的是生化指标，痛风显示的是临床疾病，正如高脂血症患者并不等同于冠心病患者一样，高尿酸血症也不能完全等同于痛风。有统计显示仅5%~18.8%高尿酸血症发展为痛风，一般来说，尿酸持续9 mg/dl（540 μmol/L）以上发生痛风的风险明显增加。
近十几年随着双能CT和超声等先进技术的应用，发现即使是无症状高尿酸血症患者，85%~90%在首次痛风发作之前，关节和肌腱中已有尿酸盐沉积。持久的沉积将引发症状，因此有人建议把高尿酸血症和痛风之间的关系重新分化为4期：① 高尿酸血症，无尿酸盐晶体沉积；② 有尿酸盐晶体沉积，但无痛风临床症状；③ 间歇性痛风；④ 慢性痛风。这种分类可能会影响未来治疗原则。
临床处理原则
改变危险因素
除不可变因素（高龄、男性、一级亲属中有痛风史等）以外，可变因素有：肥胖、静坐生活方式、存在心血管危险因素和肾功能不全；进食高嘌呤食物例如肉类、海鲜、内脏、浓肉汤；饮酒（尤其啤酒）；剧烈体育锻炼；长期使用某些药物例如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、阿司匹林每日300 mg以上、复方降压片等。
遵循指南共识
目前中国对于无症状高尿酸血症有两个指导方案：《心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议》（第二版，2012年）和《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》（2013年）。两者均是根据是否合并心血管危险因素或心血管疾病，包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、代谢综合征、冠心病、卒中、心力衰竭或肾功能异常，决定启动药物治疗时机。
无合并心血管危险因素或心血管疾病者
血尿酸7~9 mg/dl者，生活方式指导3~6个月无效后启动药物治疗（其中2013年共识提出女性血尿酸为6~9 mg/dl）；血尿酸9 mg/dl以上者，生活方式指导同时启动药物治疗。
合并心血管危险因素或心血管疾病者
血尿酸7~8 mg/dl者，生活方式指导3~6个月无效后启动药物治疗；血尿酸8 mg/dl以上者，生活方式指导同时启动药物治疗（根据2012年诊治建议）；血尿酸7 mg/dl（男性）、6 mg/dl （女性）以上者，生活方式指导同时启动药物治疗（根据2013年共识）。
临床案例
青年男性，白领办公室工作，稍偏胖，少中量饮酒，喜食海鲜，体检血尿酸500 μmol/L，如何处理？
① 如果未合并心血管危险因素或心血管疾病者，暂生活方式干预。
② 如果合并高血压、高脂血症等者，在生活方式基础上启动药物治疗。
（来自《中国医学论坛报》2016.11.24，转载请注明作者及出处）
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