西医诊断
病历
姓名:L ###H 性别:女 出生年月:21/08/1966
出生地:China 籍惯:Australia 职业:Nurse
住地: ##Dunmore St ##### N.S.W 21## Australia
电话:(02)979#####
记录日期:07/09/2012 下午2pm
病史来源:患者本人
主诉:反复上腹痛,反酸,嗳气8年,近四天再发。
现病史:病人于8年前因饮食不规则,渐觉进食后上腹部不适,间有隐痛,反酸及嗳气。
6年前12月开始,上腹部常有胀痛、灼热感,多于饥饿或半夜2时左右发生。疼痛涉及右背部,疼痛对用手按压上腹部较舒适,即喜按,或者吃些饼干和胃病药后疼痛可缓解。此后每年5月至10月当疲劳,心情不畅,受冻,气候转变时常有发作,须经休息,进食软质食物及食用硷性药物,症状逐渐消失,夏天很少发作,症状亦较轻,偶有隐痛,约2-3天可缓解。一周前因回国探亲,返来感觉疲劳引起上述症状又再次出现,且较严重。以往吃饼干和服用胃药也不缓解,夜间上腹尤为明显,导致难于入睡,故前来诊治。
患者精神疲乏,食欲尚好,喜热饮食,有便溏,每日二次,小便清长,无恶心,呕血,便血及发热症状。
既往史:平素尚健康。无伤寒、痢疾、疟疾等病史,无结核病及病毒性肝炎接触史。
个人史:出生于中国广东。无抽烟,不嗜酒,喜渴绿茶。平时工作较紧张,常不能按时进食。28岁结婚,丈夫健康,婚后曾生育一男一女,均健康,无流产,手术产史。无药物过敏史。
家族史:父母健在,其父32年来常有上腹胀痛,曾经胃肠透视诊断为“胃下垂”,无结核病、高血压病等病史。
体格检查:体温36.8度,呼吸18次/分,脉搏68/分,血压130/80mmHG,发育正常。
营养中等,自动体位,精神疲乏,呈慢性病容,神志清晰。
皮肤粘膜:无水肿、黄疸、出血及皮疹。
淋巴结:两侧腹股沟各触及两个0.5X0.5厘米大的淋巴结,可移动,无压痛。
头部及其器官:头颅大小正常。眼结膜无充血,巩膜无黄疸。目无分泌物,乳突无压痛。鼻无阻塞,无分泌物,鼻窦无压痛。
口腔:唇红,色淡,无缺齿,无牙龈出血及溢脓,舌质淡胖,有齿印,苔簿白,无异味,口腔粘膜无出血及溃疡,两侧扁桃无肿大,咽无充血。
颈部:对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常博动。气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称,无畸形。
肺部:望诊:肋间隙无增宽或变窄,呼吸运动两侧均等,胸部无疤痕。
触诊:语颤无增强或弱,无摩擦感。
叩诊:两肺呈清音。
听诊:双侧均呈肺泡呼吸音,无干湿性罗音。
心脏:望诊:心尖搏动在左侧第五肋间骨中线内侧1厘米。心前区天隆起,无弥散性搏动。
触诊:无震颤。心尖搏动未见异常。
叩诊:心浊音界正常。
听诊:心率68次/分,心律规则。未见心音异常(杂音)。颈部听诊:无血管杂音。
桡动脉:节律规则,血管壁软,脉象沉细。
周围血管:无毛细血管搏动症及射枪音。
腹部:望诊:无疤痕,腹胀;两侧对称,平坦,无腹部强直。无腹壁脉曲胀及胃肠蠕动波。
无反跳痛
触诊:腹壁柔软,脐右上方二横指处有局限性压痛。腹膜刺激:无反跳痛。肝、脾、胆囊未触及。
叩诊:呈鼓音,无移动性浊音。墨菲氏测试无异常
听诊:肠呜音未见异常。
望诊(肌肉、皮肤、关节):1.肌肉左右对比基本对称。
2.皮肤色泽正常。
3.无水肿。
4.无肌肉萎缩现象。
5.触摸皮肤温度无异常,无红肿热痛。
6.被动活动和主动活动无异常。
7.测量关节活动正常。
腹股沟:未见包块。
外阴:无异常。肛门、直肠无异常。
脊柱及四肢:无崎形,无压痛及叩击痛。运动自由,各关节无红肿。
神经反射:未见异常。无异常骨半脱位。
实验室检查:无呈现。患者说三个月前实验室检查,GP医生说:一切常规,无异常指标。
初步诊断:慢性十二指肠溃疡(活动期)
诊断依据:1.病人是中年女性,平时工作压力大,常不能按时进食。
2.病人有较长(8年)的腹痛史,冬、春季节加重,夏季减轻。
3.伴有反酸、嗳气。
4.体征为脐右上方二横指处有局限性压痛,无反跳痛。
Reference:
新世纪(第二版)诊断学基础 主编:戴万亨
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