射频热凝联合脉冲射频治疗腰椎间盘突出症的疗效及对血清抗炎因子水平的影响
李凌霄 ，李熳 ，方勇
目的:观察射频热凝联合脉冲射频治疗腰椎间盘突出症的临床效果及对血清白细胞介素4（interleukin-4，IL-4）、IL-10水平的影响。
方法:选取2014年7月至2017年12月武汉科技大学附属汉阳医院收治的腰椎间盘突出症患者60例，采用随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组单纯给予椎间盘射频热凝靶点消融术治疗，观察组给予椎间盘射频热凝靶点消融联合椎间孔脊神经脉冲射频术治疗。分别于治疗前及治疗后7d、3个月、12个月对两组患者进行疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分，同时测定患者血清IL-4、IL-10水平，并于治疗后7d、3个月、12个月对两组患者进行Macnab疗效评价。
结果:两组患者治疗前VAS评分、JOA评分比较差异均无显著性（P＞0.05）。两组治疗后VAS评分均明显低于治疗前，且术后3个月、12个月时观察组明显低于对照组，差异有显著性（P＜0.05）；两组治疗后JOA评分均明显高于治疗前，且术后3个月、12个月时观察组明显高于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。Macnab疗效评价显示两组治疗后3个月、12个月疗效明显优于治疗后7d，且观察组明显优于对照组，差异均有显著性（P＜0.05）。两组治疗前血清IL-4、IL-10水平比较差异无显著性（P＞0.05），治疗后两组血清IL-4、IL-10水平均明显高于治疗前，且治疗后3个月、12个月时观察组明显高于对照组，差异均有显著性（P＜0.05）。
结论:射频热凝联合脉冲射频治疗腰椎间盘突出症临床疗效肯定，并可减轻炎症反应，值得临床应用。
关键词： 腰椎间盘突出症；白细胞介素；射频热凝；脉冲射频
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床常见及多发的慢性疾病，多因长期坐位工作或劳损引起，其典型表现是局部腰痛伴单侧或双侧下肢疼痛、麻木，症状易反复，迁延难愈，对患者的工作和生活造成了极大影响。射频技术是近年来开展的一种微创治疗方式，具有创伤小、损耗低、经济廉价、疗效佳等优点。对于腰椎间盘突出症患者，单纯射频热凝靶点消融即可缓解压迫，而复合射频热凝靶点消融术的椎间孔脊神经脉冲射频在解除局部压迫后，可进一步刺激神经根，减轻局部的水肿及炎症反应，但目前临床上联合应用上述两种疗法的报道较少。在腰椎间盘突出症的发生发展过程中，患者的疼痛症状与炎症介质的作用密切相关，而在射频治疗腰椎间盘突出症后白细胞介素4（interleukin-4，IL-4）、IL-10 作为抗炎因子参与了腰痛症状的缓解过程。本研究探讨了射频热凝靶点消融联合脉冲射频（以下简称联合疗法）治疗腰椎间盘突出症的临床效果，分析治疗前后患者疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分及血清 IL-4、IL-10水平的变化，以期揭示射频疗法的分子生物学机制，为其进一步临床应用提供理论依据。
1.1 临床资料
选取2014年7月至2017年12月武汉科技大学附属汉阳医院收治的腰椎间盘突出症患者60例，其中男34例，女26例，病程6个月～10年，年龄30～70 岁，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。对照组男16例，女14例，年龄30～70 岁，平均（52.3±1.9）岁，病程15d～10年，平均（3.72±0.48）年。观察组男18例，女12例，年龄33～66 岁，平均（54.3±2.5）岁，病程15d～9 年，平均（3.94±0.63）年。两组患者一般资料比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情并签署知情同意书。
腰椎间盘突出症诊断标准 ：①以一侧腰部及下肢疼痛、麻木为主要症状，局部压痛明显，可沿坐骨神经放射，腰部活动受限，可见肌肉萎缩、肌力减退、感觉及腱反射减弱；②直腿抬高试验及加强试验阳性；③腰椎影像学检查示椎间盘突出。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：①符合以上诊断标准；②保守治疗效果不佳，且拒绝外科手术治疗；③VAS评分≥4分。
排除标准：①有严重的心、脑、肝、肾等疾病或潜在并发症；②存在骨结核、腰椎滑脱、椎管狭窄等复杂性腰痛；③诊断不明或有与本病容易混淆的疾病（第三腰椎横突综合征、梨状肌损伤等）；④欠缺术前检验、检查结果或结果提示高风险，如无近期影像学检查、凝血功能异常、血糖水平较高；⑤患者依从性较差。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 ①定位穿刺：患者取俯卧位，腹下垫软枕，于数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行体表定位。常规消毒铺无菌洞巾，用1.0%利多卡因局麻后，在相应病变椎间盘棘突间隙健侧旁开7～8cm处用射频穿刺针斜向内与皮肤大致呈45°角在DSA探查下进针，经安全三角穿刺进入椎间盘外层（突出靶点处），并保持针尖距椎间盘纤维环外缘约1cm，经DSA正位、侧位及斜位定位，确定针尖位置正确。②测试：先进行生物阻抗检测，得出生物阻抗大小，确认在椎间盘内（一般在 100～300Ω之间）；再给予0.1～3.0V、100Hz高频电流刺激，如此时患者无麻木不适，可证实毁损区域内无感觉神经存在；后予0.1～3.0V、2Hz低频电流刺激，如未见到局部肌肉跳动现象，表明毁损区域内无运动神经存在。③射频热凝：测试后分别给予60、65、70℃三个热凝周期，每个周期射频热凝时间分别为60、120、180s，在升温过程中注意达到预定的温度后再开始计时，同时询问患者腰部的疼痛、酸胀、沉重、热感。
1.3.2 观察组 ①定位穿刺基本同对照组，完成射频热凝后，在DSA监视下调整针尖，稍朝内（约5°角度）刺入至同侧椎板，轻柔将针向外探插，使针尖沿椎板外侧缘滑过，到达相应椎间孔内。②测试：进行生物阻抗（一般不超过400Ω）检测后，分别予以100Hz 及2Hz电压刺激测试感觉及运动。当刺激电压在0.1～0.5V时，诱发异感的部位与患病部位一致则表明针尖位置正确，位于脊神经旁 ；如果异感部位与患病部位不一致，应改行上一节段或下一节段操作。③脉冲射频：选择脉冲射频模式，进行42℃脉冲射频治疗240s。
以上两组患者均接受一次治疗。
1.4 观察指标
分别于治疗前及治疗后7d、3个月、12个月对两组患者进行VAS评分、 JOA评分，同时测定患者血清IL-4、IL-10水平，并于治疗后7d、3个月、12个月对两组患者进行Macnab疗效评价。
1.4.1 VAS 评分
采用临床通用的 VAS 评分方法评定疼痛程度，直线左端为“0”表示无痛，直线右端为“10”表示难以忍受的剧痛，由患者指出最贴近其目前疼痛强度的点。
1.4.2 JOA 评分
从以下四个方面进行评估。①自觉症状（共9分）：包括腰痛、下肢痛和/或麻木、步行能力三个方面，每项根据无（3分）、偶有（2分）、时有（1分）、常有（0分）四个层次评分；②临床检查（共6分）：包括直腿抬高试验、感觉、肌力三个方面，每项根据无（2分）、轻度（1分）、严重（0分）三个层次评分；③日常生活活动（共14分）：包括睡觉翻身、站起、洗脸、弯腰、长时间坐位、持重物或上举、行走等七个方面，每项根据容易（2分）、困难（1分）、非常困难（0分）三个层次评分；④膀胱功能（0分）：包括正常（0分）、轻度排尿困难（‒3分）、重度排尿困难（‒6分）、尿闭（‒9分）共四个方面。总分 29 分。
1.4.3 Macnab 疗效评价
从以下五个方面进行评估：工作能力的恢复状况、腰腿痛的程度、对止痛药物的依赖性、体能活动情况、有无神经根损伤体征，每个方面分显效、有效、无效三个等级。
1.4.4 血清IL-4、IL-10水平检测
在治疗前及治疗后7d、3个月、12个月分别抽取患者肘静脉血3ml，置于无添加剂的干燥真空红色采血管中，‒4℃冰箱保存2h后4000r/min离心10min，用3ml的巴氏吸管提取上清液，置入1.5ml EP管内，保存于‒80℃的冰箱中待测。采用人类细胞因子/趋化因子免疫磁珠试剂盒（HCYTOMAG-60K）及 MAGPIX 多重检测系统进行检测。
1.5 统计学处理
采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以x ±s表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采取独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2 检验。P＜0.05为差异有显著性。
2.1 两组治疗前后VAS评分比较
两组患者治疗前VAS评分比较差异无显著性（P＞0.05）。两组治疗后7d、3个月、12个月时VAS评分均明显低于治疗前，治疗后3个月、12个月时VAS评分均明显低于治疗后7d，且治疗后3个月、12个月时观察组VAS评分明显低于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。见图1。
2.2 两组治疗前后 JOA 评分比较
两组患者治疗前JOA评分比较差异无显著性（P＞0.05）。两组治疗后7d、3个月、12个月时JOA评分均明显高于治疗前，治疗后3个月、12个月时JOA评分均明显高于治疗后7d，且治疗后3个月、12个月时观察组JOA评分明显高于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。见图2。
2.3 两组治疗后Macnab疗效评价结果比较Macnab疗效评价显示两组术后3个月、12个月时疗效明显优于术后7d，且观察组明显优于对照组，差异均有显著性（P＜0.05）。见表1。
2.4 两组治疗前后血清 IL-4、 IL-10 水平变化
两组治疗前血清IL-4、IL-10水平比较差异无显著性（P＞0.05）。两组治疗后7d、3个月、12个月时血清IL-4、IL-10水平均明显高于术前，治疗后3个月、12个月时明显高于治疗后7d，且治疗后3个月、12个月时观察组明显高于对照组，差异均有显著性（P＜0.05）。见图3、图4。
射频热凝靶点消融术采用高频交流电，在椎间盘形成电场，促使局部水分子共振产热，在高温作用下使突出的椎间盘部分髓核变性、凝固、收缩，以减小椎间盘体积，降低椎间盘内压，解除压迫，缓解局部损伤、水肿及炎症反应。脉冲射频因其温度可控，不引起蛋白凝固，而是通过脉冲刺激作用于局部神经组织，减轻炎症反应，起到修复作用，因此安全性较好。
研究显示，炎症免疫机制在神经性疼痛的发生发展过程中起着重要作用，炎症细胞浸润和免疫细胞激活可引起各种炎症介质的生成和分泌，抗炎因子在受损神经、背根神经节中的免疫应答较为活跃。IL-4和IL-10均为重要的免疫调节因子。IL-4一般由Th2细胞分泌，可明显抑制促炎细胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、巨噬细胞炎性蛋白1α等）的表达与释放，并通过转录上调µ和δ阿片受体的表达，直接参与内源性阿片系统的调节，发挥抗炎、镇痛作用；IL-10也由Th2细胞产生，其抗炎作用较强，可恢复免疫应答过程中的Th1/Th2平衡，通过激活小胶质细胞抑制促炎因子（如TNF-α、IL-1β等）的合成和分泌，目前认为其具有抗痛觉超敏及抗痛觉过敏的作用，可抑制神经组织的炎症反应，减轻神经性疼痛。
本研究通过比较射频热凝与联合疗法治疗腰椎间盘突出症的临床效果，发现二者疗效均较满意，其中术后3个月作为一个近期时间点，疗效最佳，随着时间推移，射频热凝治疗的效果似乎进入平台期，术后12个月的疗效与3个月相当，其功效尚稳定。相比之下，联合疗法的疗效更为显著且持久，能明显改善腰椎间盘突出症患者的疼痛、症状及体征，并维持该疗效。两种疗法均能调控免疫系统功能，上调抗炎因子IL-4、IL-10水平，减轻炎症水肿，发挥抗炎镇痛作用，其中联合疗法调控炎症介质更具优势，其机制考虑与以下两个方面有关：一是脉冲射频能够阻止痛觉信号通过神经传导，对诱发的突触活动产生持续抑制，进而产生了疼痛抑制作用；二是其产生的场效应对受损神经周围的炎症介质具有灭活作用，同时可改善局部血液循环，修复受损神经。
综上所述，本研究结果显示，射频热凝联合脉冲射频治疗腰椎间盘突出症疗效肯定且持久，可明显减轻炎症反应，改善患者的症状、体征，值得临床应用。
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