上半身汗出案诊治思路
赵某,男性,64岁。
2008年3月2日初诊,诉说患高血压病、冠心病5年,从2007年6月开始出现心悸,上半身汗出,以左边胸部为甚。上证经西医治疗半年没什么效果,于2007年12月29日来我院就诊。当时接诊的是位省级名老中医,诊后开方6剂。患者说服方后当天汗出不止加重,自认为药不对症,遂弃余药5剂。又在院外转诊中医四五人,未效。想想私人诊所用药昂贵,可能存在图利不可靠,还是到正规医院就诊吧。说句实在话,现在的很多私人诊所的医生,受到经济市场的冲击,已经忘记了“医乃仁术,不可以医图利”之古训,三四十味的中药方非常常见。怎么区别你找的医生是好医生呢,一个最简单的方法就是看他的处方大小,小方子的医生多是辨证精确到位,用方有的放矢,此是闲话。
2008年3月1日来我院再次求诊,某教授又开方一首,未想服药当天即腹泻5次,胃脘不适,并感到提不上气,气向下坠。到我处初诊时症见:上半身汗出,左侧胸部为甚,提不上气,稍动则气促心悸,纳差,下肢冷,夜尿频,胃脘不适,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。
这患者前后治疗半年多未取得明显疗效,可以算个疑难杂症了。我们在分析此案之前,先看看患者两次出现服药不适的脉案,从中我们可以找到为什么治疗无效的原因,也就是说通过无效脉案的分析有助于正确地把握病机。古人说过,“前车之鉴,后车之师”,别人没走通的路肯定不对,你得重新分析。
先看12月29日原脉案:动则心悸,上半身汗出,半夜发潮热则汗出甚,气促,食差,倦怠乏力,舌质淡苔厚腻,脉弦。
柴胡10g,当归10g,茯苓15g,白术15g,牡丹皮10g,山栀子10g,知母10g,淫羊藿10g,巴戟天10g,仙茅10g,黄柏10g,白芍12g。6剂。
大家一看就可能明白,这是丹栀逍遥散合二仙汤加减的方。就原脉案分析,我的看法是证当属中气亏虚,营卫出中焦,中焦不运,营卫气无化生之源,卫气虚则不能固表,所以汗出;中气下陷,阴火上承,故见半夜发潮热;潮热则汗出甚实乃阴火蒸津外泄。营气不足,动则耗气,心失所养,动则心悸也就在情理中了。气促,食差,倦怠乏力,舌质淡苔厚腻均为脾胃不健之征。然脉弦与证不符,弦脉主病在肝,为什么该医予丹栀逍遥散,可能就是从脉弦结合潮热断定肝经有热。二仙汤实为调节内分泌的一个方子,《中医方剂临床手册》云该方组成由仙茅、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏、知母6味药物所组成,用于治疗更年期综合征、高血压、闭经,以及其他慢性疾病见有肾阴、阳不足,而虚火上炎者,有温肾阳、补肾精、泻肾火、调理冲任之功效。从患者年龄考虑,正是肾气走向虚弱的时候,加上有高血压,这可能是医者用二仙汤的理由了。但是学习脉学,决不可绝对化,古人说弦脉病在肝,或养阴以柔肝,或息风以镇肝,或苦寒以清肝。其实临床上脉学最宜活看,古人积累的脉学仍需进一步完善。有高血压的患者一般既使无病脉也多弦,不可就以弦脉而定论,患者证属中气亏虚,与脉不符,当舍脉以从证。四诊合参,当以补中益气为正治。患者服药后为什么会出现汗出过多?大概气弱之人,最不宜耗气,逍遥散乃行气耗气之方,气耗则固摄之力受损,汗出过多就更好解释了。
另一教授3月1日原脉案如下:汗出心悸,动则尤甚,半夜潮热,纳差,胃脘不适,舌质淡红,苔白厚腻,脉弦。
黄芪20g,党参15g,砂仁10g,藿香10g,茵陈15g,黄芩10g,厚朴10g,陈皮6g,云茯苓10g,山楂10g,鸡内金10g,甘草10g。
这一个方子患者服了即出现腹泻,为什么?从上段分析我们可以看出,患者的症结在于气虚,此方以健脾益气为主,基本合乎病机,服后至少不会出现明显的不良反应,但却出现腹泻,这就需要进一步考虑。通过对上方的分析,我们可以看到方中有茵陈、黄芩两味苦寒的药物,很有可能是这两味药寒伤中阳所导致的,也就是说患者可能不仅存在脾胃气虚,而且也存在阳虚。有人会问第一方中也有牡丹皮、山栀子、黄柏、知母等苦寒的药物,为什么没腹泻,难道就不伤中阳了吗?大家看看第一方就知道,方中还有三味温性的药物仙茅、淫羊藿、巴戟天,寒热牵制,其偏性就不明显了,所以就不会伤脾阳,因此没导致腹泻。这是我们的推测,是否正确,需要找到佐证。“望而知之谓之神”,与患者交流期间,观其神色形态,发现寒冬已过,大家都只穿两条单裤,这患者仍穿着厚棉裤,进一步询问发现其下肢冷,日夜需以热熨,而且夜尿频频,每夜小便3~4次,可以证明患者下焦阳虚,当然中焦不得温煦了,稍进寒凉,脾胃阳气必损,食不得化,泄泻也就在其理了。
再回头看看患者现在的证候:上半身汗出,左侧胸部为甚,提不上气,稍动则气促心悸,纳差,下肢冷,夜尿频,胃脘不适,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。这是一个上焦气虚、下焦阳虚的病例了,如何着手?当先治气虚,为何?服药泄泻,脾胃已伤,气机有下陷之势(腹泻,感到气下坠),中焦气陷,清气不升,上焦心肺失养,汗出、心悸会加重,健脾固气为先,因治病当分层次耳。
白参5g,柴胡5g,升麻5g,生黄芪30g,桔梗10g,桂枝10g,生白芍10g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,淫羊藿10g,炙甘草10g。3剂。
方以升陷汤益气升清,桂枝、淫羊藿温阳,生龙骨、生牡蛎镇静安神,收涩止汗。
2008年3月5日复诊:患者精神大振,说数月诊治,到这儿才见效,总算找对了大夫,问我能看好吗?我说不急啊,慢慢来,久病当缓缓图之,不可操之过急。患者就非常高兴,说:“教授,我就找你治疗,不再找其他人了。”呵呵。在我的博文中,我多次说到分层而治,病情复杂,不可面面俱到,用方过杂,寒热温凉并投,药性相互牵制,常常不能取得即时之效,搞临床,你拿什么取信患者,就是疗效,患者来看病,一诊你只要能缓解其一两个主要不适症状,患者就会回头来继续请你诊治,这是干临床的技巧。我在临床常按照这个思路进行诊治,所以我的患者回头率极高。问其服药后情况,诉说汗出、心悸大为好转,气短明显减轻,仍纳差,口淡乏味,胃脘仍感不适,下肢冷无明显改善,夜尿次数无减少,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。通过第一方的治疗,上焦的气虚症状,心悸、汗出已经得到明显的固护,比较突出的是中焦脾胃气虚的纳差,口淡乏味,胃脘仍感不适证候,还有下焦阳虚的下肢冷、夜尿频等证候,这时候治疗当着手中下焦,健中焦和脾胃,温下元散阴邪。中下焦当同治方可取得进一步效果。用方如下:
白参5g,生黄芪30g,白术10g,砂仁6g,紫苏梗10g,干姜5g,制附片6g,炙甘草15g,怀牛膝15g,浮小麦10g,防风6g。5剂。
这方子实际很好分析,前5味健脾和胃益气以治中,合四逆汤温阳散寒,以牛膝引入下元以温下,浮小麦、防风固卫以止汗。
2008年3月10日再诊:患者诉服上方后,汗出基本止住,夜间小便仅1次,心悸仅在劳力过度时发生,说走上1里路左右仍感到气提不上来,这点可以说明患者上焦的气虚仍未完全恢复,仍需进一步巩固。下肢冷未见明显缓解,并补充一症状,说两下肢冷甚就感到下肢骨头酸而不能耐受,舌质淡红,舌根苔白厚腻,脉弦。患者还补充说,以前吃不得一点辛辣的东西,吃了就口腔溃疡,但这次服用附片、干姜后感到很舒服,口腔也没有任何问题发生。这说明什么?请大家思考。用方如下:
生黄芪30g,白参5g,升麻3g,柴胡5g,制附片(先煎)10g,干姜6g,白术10g,砂仁6g,紫苏梗10g,桂枝10g,细辛3g,鹿角霜20g,桔梗10g,麻黄根10g,炙甘草10g。5剂。
药毕,诸症缓解。毛以林
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