精品 | 急性胆囊炎的影像学诊断

一、急性结石性胆囊炎

超声是急性胆囊炎的首选检查。90%~95%的急性胆囊炎由胆囊结石引起（急性结石性胆囊炎）。超声探及结石结合胆囊触痛（超声Murphy征阳性）或胆囊壁增厚>3mm时，诊断急性胆囊炎的阳性预测值分别为92%和95%。超声既未探及结石又无超声Murphy征阳性时，急性胆囊炎的阴性预测值为95%。超声可以确诊80%的急性胆囊炎患者。结石可嵌塞于胆囊颈，因此该区域需要仔细探查。其他超声征象包括胆囊扩张（直径>5cm)、胆囊窝积液、胆囊壁分层，偶尔在彩色多普勒超声上可以见到胆囊壁充血。胆囊内等回声病变可见于胆泥或脓液（胆囊积脓）。当肝功能试验提示胆管梗阻时，需仔细评估CBD，警惕胆总管结石。

CT对于急性胆囊炎诊断虽然没有超声准确，但已广泛应用于急腹症患者评估。急性胆囊炎CT征象包括胆囊壁增厚、浆膜下水肿、胆囊扩张、胆汁密度增高、胆囊窝积液及胆囊周围脂肪炎性渗出。只在少数患者中可见胆囊结石。胆囊壁增强变异较大，并非胆囊炎诊断的可靠征象，因为正常胆囊壁也可强化。有时可见胆囊周围肝实质的一过性强化。

病例来源：Department of Radiology  St Vincent’s University Hospital Elm Park 

肝胆核素显像对急性胆囊炎的诊断正确性较高，阳性结果是胆囊管梗阻造成的胆囊不显影。尽管肝胆核素显像诊断正确性与超声相似，但其不足之处在于检查耗时，并且无法评估相关器官。但是，当超声不能确诊时，核素显像可以辅助诊断。

胆囊壁增厚还可由除胆囊炎外的许多其他因素造成，包括非禁食状态、弥漫性水肿、肝炎、胰腺炎、胆囊壁静脉曲张、胆囊腺肌症和肿瘤，后两者常表现为局灶性胆囊壁增厚而非弥漫性增厚。

2.坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎

超声表现为显著不规则或不对称性胆囊壁增厚，胆囊内膜回声产生于脱落的胆囊黏膜和胆囊周围积液；随着坏疽病程加重，临床症状反而减轻。坏疽性胆囊炎的CT征象包括胆囊壁或胆囊腔内积气，黏膜强化不连续或不规则，胆囊内膜或者胆囊周围积脓。所有这些征象中，胆囊壁强化不连续是最敏感的征象（70.6%），并且具高度特异性（100%）。急性胆囊炎患者胆囊穿孔发生率为5%~10%，特征表现为胆囊周围积液和坏疽性胆囊炎。局限性胆囊壁中断在超声上显示率约为40%，CT显示率达80%。偶尔可见广泛腹水。超声造影发现胆囊壁的局部强化缺失有助于明确穿孔。

胆囊壁强化不连续

3.气肿型胆囊炎气肿型胆囊炎

仅占急性胆囊炎的1%，但其病死率却相对较高。该病多见于男性患者（与急性胆囊炎多见于女性患者相反），约有50%的患者伴有糖尿病，<50%的患者有胆囊结石。X线平片即可对该病做出诊断，但CT诊断更明确，表现为由产气菌产生的气体在胆囊壁内和（或）胆囊腔内蓄积。超声表现为胆囊壁内局灶性或弥漫性高回声线，胆囊腔内游离气体表现为弧线状亮回声带伴声影。后者致胆囊显示不清，容易造成超声假阴性诊断。小灶性腔内积气导致振铃伪像，类似于腺肌症。

4.非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎

常见于危重患者，临床常为败血症的一种表现。超声表现为胆囊扩张、壁增厚及高回声内容物，偶见脱落的胆囊内膜（黏膜）和胆囊窝积液。由于胆囊扩张和胆泥可不伴胆囊炎，故其阳性诊断比较困难。所有检查方法包括超声、CT和胆道闪烁显像对其诊断均没有急性结石性胆囊炎诊断率高。胆囊闪烁显像是最佳检查手段。胆囊抽吸术一直用于辅助诊断，但往往帮助不大。胆囊局部触痛是该病较好的预测指征，但常不易在这类患者中检出。

慢性非结石性胆囊炎因为没有明确的临床、病理或影像诊断标准，临床仍存在争议。临床表现常为无法解释的胆源性疼痛，并且患者之前各种检查均为阴性。超声可表现为胆囊壁增厚，但确实不含结石。胆道闪烁显像在静脉注入缩胆素（CCK）或类似物后进行，可用于评估胆囊收缩功能。当CCK胆囊闪烁显像喷射指数<35%时提示患者胆囊功能紊乱，需行胆囊切除术。黄色肉芽肿性胆囊炎是一种少见的慢性胆囊炎，表现类似恶性肿瘤。常见临床表现为胆囊炎和胆道梗阻（一种变异型米利兹综合征），特征为局灶性或弥漫性胆囊壁显著增厚，大多可伴结石，小部分患者可伴发胆囊癌。