作者：复旦大学附属中山医院心内科 黄浙勇
·本期话题——由细到粗：分支保护技术的演变
黄浙勇 副主任医师
对于分叉病变的PCI治疗策略，双支架技术热情已退，单支架（必要时分支支架）技术已经成为时代潮流。如何保护边支成为分叉病变单支架技术的核心问题。为了预防边支闭塞，需要在边支放置一个器械，从最初的导丝、到球囊、再到最近的半扩张球囊，装置越来越粗，效果越来越好，这就是边支保护技术的演变本质。本文重点介绍“神奇”的分支半扩张球囊技术。
【分支保护技术演变】
对于非左主干分叉病变的PCI治疗策略，目前共识首选单支架技术，只在分支严重夹层且血流小于TIMI 3级或闭塞时于分支处置入支架（必要时分支支架）。传统手术，尽管常规送入导丝保护分支（分支导丝保护技术），但主支支架置入后，分支闭塞率高达30%，重进分支导丝困难。如何提高分支通畅率，一直是单支架技术PCI治疗的核心问题。
2010年，意大利学者报道了一种新的分支保护技术，即拘禁球囊技术(Jailed balloon technique, JBT)。该技术核心是用外径更粗的球囊代替纤细的导丝，将边支闭塞率降低到10%~15%。技术要点：在主支支架释放前预先于分支开口处放置一抽瘪的球囊，主支支架释放后，分支球囊被压挤于支架下分支开口中，以抵抗主支支架释放时所致斑块移位及Carina移位（分叉界嵴移位）。主支支架释放后撤出支架球囊，此时若分支血流通畅，则撤出分支抽瘪的球囊，若分支被挤闭，分支球囊则可作为标记及理想地改善了分支夹角的滑道利于重进分支导丝，必要时亦可扩张分支球囊以重建分支血流。如分支血流小于TIMI 3级，重进分支导丝及进行最终球囊对吻扩张。长期随访中，JBT可明显降低分支丢失率及MACE的发生率[1]。
还有一种与'拘禁球囊'相关的技术：就是在传统的导丝保护技术治疗分叉病变时,若分支开口被主支支架压闭，而努力重进分支导丝失败时，可用一小直径(如1.25 mm）球囊沿压在主支支架下的分支保护导丝挤进支架下方至分支开口并扩开受挤全程以重建分支血流。此时可通过主支支架网眼重进分支导丝以完成对吻球囊扩张或必要时分支置入支架，亦可通过分支保护导丝送一支架至分支以完成反向crush技术。
既然球囊保护优于导丝保护，那么扩张球囊直径更粗，效果是否更好呢？在JBT技术启示下，国内外很多学者提出边支半扩张球囊保护技术。名称很多，如所谓的拘谨半扩张球囊技术（Jailed Semi-Inflated Balloon Technique）、球囊支架对吻技术（balloon stent kissing technique, BSKT）、主动球囊保护技术(protective ballooning technique, PBT)等。其实大同小异，本质是边支半扩张球囊保护技术（图1）。研究表明其分支保护作用更佳，甚至分支闭塞率神奇的降低到0%，但有一定的分支开口夹层发生率[2]。
△图1 分支半扩张球囊技术 （引自靳志涛，漫画说支架，丁香园网站）
纵观分支保护工具的演变过程，经历了“导丝→球囊→半扩张球囊”三个阶段，置入器械越来越粗，效果越来越好，边支闭塞率也从30%、下降到15%、再到接近0%，这就是边支保护的历史（表1）。由此也可看出，边支保护原理和方法都很“土鳖”，但名字取得很“高大上”。其实很多所谓的医学专门术语，看起来很深奥，其实徒增不必要的理解的壁垒而已。例如边支预置导丝、球囊、半扩张球囊，专有名词分别叫“拘谨导丝技术”（边支导丝技术）、“拘谨球囊技术”（边支球囊技术）、拘谨半扩张球囊技术（球囊支架对吻技术）等。有必要吗？
△表1 边支保护技术的演变
【分支半扩张球囊技术】
接下去我们将“神奇”的分支半扩张球囊技术的操作要点详解如下（图2）：（1）主支和边支分别进入0.014 的导丝,主支球囊预扩张。（2）进入主支的支架完全覆盖病变，边支预置略小于分支血管直径（通常2 mm 并且有足够长度）的预扩张球囊；边支球囊近端对齐或略低于主支支架近端，边支球囊充分覆盖病变。（3）首先将边支球囊用低压扩张（如3 atm），然后主支支架用正常的压力释放。此时边支拘谨球囊的近段（主支支架旁）受压，远段（分支开口和分支内）过充盈。其意义在于，主支支架近段欠充盈可有效避免主支高压性损伤；分支口过充盈能有效防止斑块和血管脊移位，从而保护了边支开口。（4）主支支架球囊与边支球囊同时减压。（5）移除边支球囊，用主支支架球囊或新的短长度高压球囊后扩张，使主支支架充分贴壁，并纠正由于边支球囊扩张导致的主支支架变形，然后将边支导丝撤出。（6）行冠状动脉造影决定是否需要将导丝经主支支架网眼进入边支行边支血管成形术或者支架置入术。 图3和图4均为半扩张球囊技术应用实例[3]。
△图2 拘谨半扩张球囊技术（Jailed Semi-Inflated Balloon Technique）操作要点
△图3 谨半扩张球囊技术应用实例1。 A 蜘蛛位显示前降支严重分叉病变，Medina分型1.1.0；B 右肩位显示分叉病变；C 预扩张主支血管（前降支）；D 预扩后造影；E 定位主支支架和边支球囊；F 边支球囊低压扩张（3 atm）；G 主支支架命名压扩张；H 支架近段用短的高压球囊优化； I 最后结果。
△图4 拘谨半扩张球囊技术应用实例2 。 A 右肩位冠脉造影显示前降支严重分叉病变，Medina分型1.1.1；B 球囊2.0 mm×20 mm预扩张前降支；C 球囊1.5 mm×15 mm低压扩张对角支（6 atm）；D 支架球囊对吻扩张（分别为12 atm和6 atm）；E支架内高压球囊后扩张优化； F 最后结果。
【参考文献】
1. Singh J, Patel Y, Depta J P, et al. A modified provisional stenting approach to coronary bifurcation lesions: clinical application of the 'jailed-balloon technique'. Journal of interventional cardiology, 2012, 25: 289-296.
2. Jin Z, Li L, Wang M, et al. Innovative provisional stenting approach to treat coronary bifurcation lesions: balloon-stent kissing technique. The Journal of invasive cardiology, 2013, 25: 600-604.
3. Cayli M, Seker T, Gur M, et al. A Novel-Modified Provisional Bifurcation Stenting Technique: Jailed Semi-Inflated Balloon Technique. Journal of interventional cardiology, 2015, 28: 420-429.
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