一、心脉痹阻，心神失养证
陈某，男，57岁，工人。
病史：冠心病、高血压病、高脂血症10余年，室性期前收缩4年余。平素服用苯磺酸氨氯地平、辛伐他汀。
初诊：2012年6月4日。心前刺痛，胸闷，偶有夜间憋醒，惊悸胆怯，睡眠不实（每夜4～5小时），眩晕，盗汗。心电图示STV4～V6下移，频发室性期前收缩。心脏超声示双心房扩大，主动脉瓣关闭不全。舌紫，苔薄白，脉结，时促。
辨证：心脉痹阻，心神失养。
治法：活血化瘀通痹，养心安神定志。用血府逐瘀汤加减，处方：生地黄15g，当归15g，桃仁15g，红花10g，枳壳15g，川芎15g，柴胡15g，赤芍15g，桔梗10g，川牛膝15g，党参20g，茯苓15g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），甘草10g。14剂，水煎服。
二诊：2012年6月20日。服药14剂后心前区刺痛未作，胆怯易惊、睡眠好转，盗汗减少，时心悸，眩晕，急躁，偶有夜间憋醒。舌淡紫，苔白，脉滑。心电图复查未见室性期前收缩，心肌缺血改善。守法治疗，原方减桔梗、川牛膝、党参；加西洋参10g，麦冬15g，珍珠母30g。20剂，水煎服。
三诊：2012年7月10日。患者心前区刺痛，夜间憋醒未作，偶有心悸、气短，时易紧张、胆怯。继续随证调治，上方加炙远志9g，服药80余剂，诸症消失，查心电图正常。
按语：冠心病心绞痛发作，患者常自觉心前区刺痛或绞痛，多由痰浊、瘀血痹阻心脉所致，若病情进一步发展，可出现心胸猝然大痛，甚至引发真心痛。本病例因瘀血痹阻心脉，则心前区刺痛；邪实闭阻气道，气血运行不畅，则胸闷夜间憋醒；心神失养则惊悸胆怯，睡眠不实；舌脉亦是瘀血内阻之象。属心脉痹阻，心神失养之证，当以活血化瘀通痹，养心安神定志为治。方选血府逐瘀汤加减，用桃红四物汤活血化瘀而养血，以通心脉；配柴胡、枳壳疏肝理气，气行则血行；加桔梗引药上行达于胸中；牛膝引血下行；生龙骨、生牡蛎重镇安神，定悸。全方共奏活血化瘀、通痹止痛之效。复诊心前区刺痛未作，胆怯、睡眠不实、盗汗减轻，仍心悸，偶有夜间憋醒，可见药达病所，疗效已显，血脉痹阻得到缓解，但气血仍显不足，继守前法，加西洋参、麦冬养心阴，取生脉散之意。三诊心前区刺痛，夜间憋醒消失，唯偶有心悸、气短等症，随证施治，加减继服80余剂，随访1年，病情稳定。
二、心脾两虚，气血不足证
刘某，女，48岁，教师。
病史：冠心病史10余年。胸骨后憋闷、心前区疼痛反复发作，多以活动或劳累后发作，近半月加重。 初诊：2006年3月9日。胸骨后憋闷、心前区疼痛时作，甚则咽痛，以活动为诱因，经休息及含服硝酸甘油3～5分钟后缓解，伴心悸、气短、乏力、面色萎黄。月经量多，色淡，有血块，持续6～7日，时手麻，畏寒。舌淡，苔黄，脉弱。查心电图示ST-T改变。
辨证：心脾两虚证。
治法：益气健脾，养心安神。用归脾汤加减，处方：白术15g，党参15g，黄芪20g，当归20g，茯苓15g，柏子仁15g，酸枣仁15g，木香5g，牡丹皮15g，茜草15g，桂枝10g，川芎15g，鸡内金10g，甘草10g。14剂，水煎服。
二诊：2006年3月23日。药后咽痛不显，活动后胸闷、心前区痛减轻，自觉气力增加。舌淡红，苔白黄，脉弱。治拟健脾益气，养心除烦安神。前方加清半夏、川黄连。守上方，继服20剂。
三诊：2006年4月6日。胸闷不显，自觉力气增加，偶心前区痛或心前区拘急感，月经量、色正常。舌淡红，苔薄黄，脉沉滑。守原方加减，加瓜蒌15g，薤白15g。服药1个月，心前区痛、拘急感未作，守法治疗，服药100余剂，诸症消失，心电图恢复正常，随访1年病情稳定。
按语：劳累性心绞痛其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后缓解。本例患者病程日久，心脾两虚，气血不足则胸闷、心前区痛，甚则咽痛，心悸、气短、乏力；气血不能上荣于面，则面色萎黄；脾不统血则月经量多，色淡；手麻、畏寒为气血亏虚，濡养温煦不足而致；舌脉亦为气血两虚之象。治以益气健脾，养心安神法，方选归脾汤补益心脾，并加桂枝温经通脉，助阳化气；牡丹皮、茜草、川芎活血化瘀；鸡内金消积，使诸药补而不滞。服药后，诸症好转，虑其兼有痰浊，加瓜蒌、薤白、清半夏祛痰宽胸，通阳散结，川黄连清心热，调理1月余，心前痛、拘急等症基本消失，遂守法施治，巩固疗效，服药百余剂，诸症不显，病情稳定。
三、气滞血瘀，痰浊壅塞证
陈某，男，49岁，工人。 病史：反复阵发性胸闷、心前区痛5年余，加重1周。曾于南京某医院诊治，诊为冠心病。每因情绪波动或劳累等而发，经中西药治疗缓解，但症状逐年加重。
初诊：2011年8月7日。1周前因情绪不畅而见胸闷、心前区痛，遂来诊治。现自觉胸闷如窒，时心前区及背痛，心悸，气短，烦躁易怒，时手麻。舌紫，苔薄白略干，脉滑。查心电图示偶发房早、室早，短阵房速，ST-T改变。
辨证：气滞血瘀，痰浊壅塞。治法：行气解郁，通阳化浊，豁痰开结。用越鞠丸合瓜蒌薤白半夏汤化裁，处方：川芎15g，苍术10g，香附15g，栀子15g，六神曲15g，瓜蒌15g，薤白15g，清半夏10g，茯苓15g，郁金15g，赤芍15g，夜交藤30g，甘草10g，生姜3片。14剂，水煎服。
二诊：2011年8月21日。服药14剂后患者心前区、背痛不显，胸闷、心悸明显减轻，情绪平稳。舌淡红稍紫，苔薄白，脉滑。上方去六神曲，加生山楂15g，决明子10g。20剂，水煎服。
三诊：2011年9月10日。服药20剂后患者胸闷、胸痛明显缓解，心慌明显减轻，心情舒畅，胃纳可，夜眠安和，二便调。舌淡红，苔薄白，脉滑。继以上方化裁，服药3月余，心电图恢复正常，病情稳定，未复发。
按语：心绞痛发作期或冠状动脉痉挛患者易出现心胸憋闷胀痛、心悸、气短，多因情志不畅而诱发或加重，多从肝论治。本案属气滞血瘀，痰浊壅塞，肝气郁则血行不畅，痰浊内壅，胸阳失展故胸闷如窒而痛、心悸；气机痹阻则气短；气血瘀滞则手麻。以越鞠丸合瓜蒌薤白半夏汤为基本方行气解郁，通阳开结，豁痰泄浊。方中加郁金活血行气解郁，赤芍活血化瘀，茯苓健脾祛湿以祛生痰之源，夜交藤养心安神。全方标本同治，切中病机，奏效甚捷。肝之功能失调，多致情志异常，久而气滞、瘀血、痰浊诸症内生。故治以行气解郁，豁痰散结，通阳泄浊之法，此为从“肝”论治冠心病之例。
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