一、心脉痹阻,心神失养证
陈某,男,57岁,工人。
病史:冠心病、高血压病、高脂血症10余年,室性期前收缩4年余。平素服用苯磺酸氨氯地平、辛伐他汀。
初诊:2012年6月4日。心前刺痛,胸闷,偶有夜间憋醒,惊悸胆怯,睡眠不实(每夜4~5小时),眩晕,盗汗。心电图示STV4~V6下移,频发室性期前收缩。心脏超声示双心房扩大,主动脉瓣关闭不全。舌紫,苔薄白,脉结,时促。
辨证:心脉痹阻,心神失养。
治法:活血化瘀通痹,养心安神定志。用血府逐瘀汤加减,处方:生地黄15g,当归15g,桃仁15g,红花10g,枳壳15g,川芎15g,柴胡15g,赤芍15g,桔梗10g,川牛膝15g,党参20g,茯苓15g,生龙骨30g(先煎),生牡蛎30g(先煎),甘草10g。14剂,水煎服。
二诊:2012年6月20日。服药14剂后心前区刺痛未作,胆怯易惊、睡眠好转,盗汗减少,时心悸,眩晕,急躁,偶有夜间憋醒。舌淡紫,苔白,脉滑。心电图复查未见室性期前收缩,心肌缺血改善。守法治疗,原方减桔梗、川牛膝、党参;加西洋参10g,麦冬15g,珍珠母30g。20剂,水煎服。
三诊:2012年7月10日。患者心前区刺痛,夜间憋醒未作,偶有心悸、气短,时易紧张、胆怯。继续随证调治,上方加炙远志9g,服药80余剂,诸症消失,查心电图正常。
按语:冠心病心绞痛发作,患者常自觉心前区刺痛或绞痛,多由痰浊、瘀血痹阻心脉所致,若病情进一步发展,可出现心胸猝然大痛,甚至引发真心痛。本病例因瘀血痹阻心脉,则心前区刺痛;邪实闭阻气道,气血运行不畅,则胸闷夜间憋醒;心神失养则惊悸胆怯,睡眠不实;舌脉亦是瘀血内阻之象。属心脉痹阻,心神失养之证,当以活血化瘀通痹,养心安神定志为治。方选血府逐瘀汤加减,用桃红四物汤活血化瘀而养血,以通心脉;配柴胡、枳壳疏肝理气,气行则血行;加桔梗引药上行达于胸中;牛膝引血下行;生龙骨、生牡蛎重镇安神,定悸。全方共奏活血化瘀、通痹止痛之效。复诊心前区刺痛未作,胆怯、睡眠不实、盗汗减轻,仍心悸,偶有夜间憋醒,可见药达病所,疗效已显,血脉痹阻得到缓解,但气血仍显不足,继守前法,加西洋参、麦冬养心阴,取生脉散之意。三诊心前区刺痛,夜间憋醒消失,唯偶有心悸、气短等症,随证施治,加减继服80余剂,随访1年,病情稳定。
二、心脾两虚,气血不足证
刘某,女,48岁,教师。
病史:冠心病史10余年。胸骨后憋闷、心前区疼痛反复发作,多以活动或劳累后发作,近半月加重。 初诊:2006年3月9日。胸骨后憋闷、心前区疼痛时作,甚则咽痛,以活动为诱因,经休息及含服硝酸甘油3~5分钟后缓解,伴心悸、气短、乏力、面色萎黄。月经量多,色淡,有血块,持续6~7日,时手麻,畏寒。舌淡,苔黄,脉弱。查心电图示ST-T改变。
辨证:心脾两虚证。
治法:益气健脾,养心安神。用归脾汤加减,处方:白术15g,党参15g,黄芪20g,当归20g,茯苓15g,柏子仁15g,酸枣仁15g,木香5g,牡丹皮15g,茜草15g,桂枝10g,川芎15g,鸡内金10g,甘草10g。14剂,水煎服。
二诊:2006年3月23日。药后咽痛不显,活动后胸闷、心前区痛减轻,自觉气力增加。舌淡红,苔白黄,脉弱。治拟健脾益气,养心除烦安神。前方加清半夏、川黄连。守上方,继服20剂。
三诊:2006年4月6日。胸闷不显,自觉力气增加,偶心前区痛或心前区拘急感,月经量、色正常。舌淡红,苔薄黄,脉沉滑。守原方加减,加瓜蒌15g,薤白15g。服药1个月,心前区痛、拘急感未作,守法治疗,服药100余剂,诸症消失,心电图恢复正常,随访1年病情稳定。
按语:劳累性心绞痛其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发,休息或舌下含用硝酸甘油后缓解。本例患者病程日久,心脾两虚,气血不足则胸闷、心前区痛,甚则咽痛,心悸、气短、乏力;气血不能上荣于面,则面色萎黄;脾不统血则月经量多,色淡;手麻、畏寒为气血亏虚,濡养温煦不足而致;舌脉亦为气血两虚之象。治以益气健脾,养心安神法,方选归脾汤补益心脾,并加桂枝温经通脉,助阳化气;牡丹皮、茜草、川芎活血化瘀;鸡内金消积,使诸药补而不滞。服药后,诸症好转,虑其兼有痰浊,加瓜蒌、薤白、清半夏祛痰宽胸,通阳散结,川黄连清心热,调理1月余,心前痛、拘急等症基本消失,遂守法施治,巩固疗效,服药百余剂,诸症不显,病情稳定。
三、气滞血瘀,痰浊壅塞证
陈某,男,49岁,工人。 病史:反复阵发性胸闷、心前区痛5年余,加重1周。曾于南京某医院诊治,诊为冠心病。每因情绪波动或劳累等而发,经中西药治疗缓解,但症状逐年加重。
初诊:2011年8月7日。1周前因情绪不畅而见胸闷、心前区痛,遂来诊治。现自觉胸闷如窒,时心前区及背痛,心悸,气短,烦躁易怒,时手麻。舌紫,苔薄白略干,脉滑。查心电图示偶发房早、室早,短阵房速,ST-T改变。
辨证:气滞血瘀,痰浊壅塞。治法:行气解郁,通阳化浊,豁痰开结。用越鞠丸合瓜蒌薤白半夏汤化裁,处方:川芎15g,苍术10g,香附15g,栀子15g,六神曲15g,瓜蒌15g,薤白15g,清半夏10g,茯苓15g,郁金15g,赤芍15g,夜交藤30g,甘草10g,生姜3片。14剂,水煎服。
二诊:2011年8月21日。服药14剂后患者心前区、背痛不显,胸闷、心悸明显减轻,情绪平稳。舌淡红稍紫,苔薄白,脉滑。上方去六神曲,加生山楂15g,决明子10g。20剂,水煎服。
三诊:2011年9月10日。服药20剂后患者胸闷、胸痛明显缓解,心慌明显减轻,心情舒畅,胃纳可,夜眠安和,二便调。舌淡红,苔薄白,脉滑。继以上方化裁,服药3月余,心电图恢复正常,病情稳定,未复发。
按语:心绞痛发作期或冠状动脉痉挛患者易出现心胸憋闷胀痛、心悸、气短,多因情志不畅而诱发或加重,多从肝论治。本案属气滞血瘀,痰浊壅塞,肝气郁则血行不畅,痰浊内壅,胸阳失展故胸闷如窒而痛、心悸;气机痹阻则气短;气血瘀滞则手麻。以越鞠丸合瓜蒌薤白半夏汤为基本方行气解郁,通阳开结,豁痰泄浊。方中加郁金活血行气解郁,赤芍活血化瘀,茯苓健脾祛湿以祛生痰之源,夜交藤养心安神。全方标本同治,切中病机,奏效甚捷。肝之功能失调,多致情志异常,久而气滞、瘀血、痰浊诸症内生。故治以行气解郁,豁痰散结,通阳泄浊之法,此为从“肝”论治冠心病之例。
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