寒热为中医辨证中需要首当区分的问题，寒温有别，失之毫厘谬以千里。然而，临床中许多危重患者，寒热并非易辨，本周，我们来分享一下有关辨寒热的问题。
病案
刘某，男，79岁。退休工人。
1982年1月3日初诊。两个月前，因高热39℃以上，持续不退而住院。初以为外感，治疗未效；继之胸片发现肺部阴影，以肺炎治疗未效；又经9次查痰，7次发现癌细胞，并经气管镜检查确诊为肺癌(当时无CT)，因治疗无望而转回家中。诊时仍高热39. 3—39.8℃，身热而畏寒肢冷，蜷卧，口中干热如开水烫，渴喜冷饮，且一次食冰糕两支，觉得心中舒服，咳嗽痰多，呕吐，胸闷气短，大便干结，神志尚清。
切脉及望诊：脉数大按之虚。舌淡黯无苔且润。面色黧黑而两颧浮红。
该处以：_______________?
——李士懋案《溯本求源 平脉辨证》
【诊断】真寒假热（肺癌）
【辨证】阴盛格阳，真寒假热。
【治法】温阳救逆，引火归原。
【处方】参附汤。
【用药】红参10g 炮附子12g 干姜5g
白术10g 山茱萸15g 2剂。
另用吴茱萸面，醋调敷足心。
1月5日二诊：服上方2剂，身热竟退，尚四肢冷畏寒蜷卧，口已不热，且畏食冰糕；仍咳嗽多痰，便干。两颧红色已消，脉尚数已不大，按之无力。此浮阳已敛，虚寒本相显露。仍予温阳救逆，引火归原。处方：
红参10g 炮附子12g 肉桂6g 干姜6g
山茱萸15g 肉苁蓉15g 炙甘草6g
此方进退连服15剂，春节后已可背上马扎，自行到大街上晒太阳。
按语
真寒假热，乃阴阳行将离决，阳气虚衰，阴寒内盛，虚阳不能固于其位而浮越。浮于外者谓之格阳，浮于上者谓之戴阳。其临床特点为外呈一派热象，内显一派寒象，景岳曾细致其临床特征，谓“假热亦发热，其证则亦为面赤燥烦，亦为大便不通小便赤涩，或为气促咽喉肿痛，或为发热脉见紧数等证”。“其内证则口虽干渴必不喜冷，即喜冷者饮亦不多……或气短懒言，或色黯神倦，或起倒如狂而禁之则止，自与登高骂詈者不通，此虚狂也。”“凡假热之脉，必沉细迟弱，或虽浮大紧数而无力无神。”此热，自觉燥热殊甚，欲卧泥地，欲入井中。经此案，始知假热体温亦可高。
寒热真假，务在辨清孰真孰假，如何辨？
1、辨别关键在于脉，正如景岳所云：“察此之法，当专以脉之虚实强弱为主”。
脉之强弱，以沉候为准，虽身热如火，脉洪大数疾，若沉取无力，即为假热。
虽身冷肢厥，昏愦息微，脉沉小细迟紧，若沉取有力而见燥者，即为假寒。
2.若脉证尚难判明，则当进而察舌。舌淡胖嫩滑，必是阳虚阴盛，真寒假热；舌红绛苍老坚敛、干燥少津，必是热结于内，真热假寒。然亦有阴寒盛而舌红者，此阳虚寒凝，血运不畅，致血凝泣而舌红，此红多兼嫩黯，必不干敛、苍老。此乃易受迷惑之处，望医者留意于此。
本案以参附汤益气回阳。阳越于外，施之辛热，防其阳未复而浮越之阳更形脱越，故加山茱萸敛其耗散之真气，且固其本元。吴茱萸敷足心者，引热下行之意。
本案可见，水极似火，寒到极致反生出热之外象，临床万不可但见一症便是，不可见“口渴喜冷”便言此为真热假寒，定要四诊合参，方易得出正确判断。
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