关于附子与半夏合用的问题
临证应用经方时，常有半夏与附子同用的问题，不仅疗效较好，从未出现过任何毒副作用，这样配伍，似乎是违反了中药所谓“十八反”中的乌头反半夏，那么，附子与半夏合用是否也相反呢？
实际上，附子并不等同于乌头。二者虽然关系密切但却是两味药，药性与毒性都是有一定的区别的。附子是乌头块根上所附生的子根，功能为回阳救逆。补火助阳，逐里寒之力较强；乌头是乌头的主根（母根），分为川乌和草乌两种，川乌是人工栽培品，草乌为野生品，这二者功效相似，都有祛风除湿，温经止痛之功，乌头的祛风通痹之力较附子为胜，但补火祛寒之力不及附子，所以古有“附子逐寒，乌头祛风”之说，乌头的毒性较附子为大，应用这个药时，用量及配伍都要更加谨慎一些。
在《神农本草经》中记载有“乌头反半夏”之说，但并没有说附子反半夏。这个大家是应当注意到的，古经典一般言简意赅，一是一，二是二，没有废话。
附子与半夏同用，首推张仲景，张仲景在《金匮要略》中有多首方剂就是附子与半夏同用，甚至乌头与半夏同用的。如:
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》中的附子粳米汤治疗中焦虚寒挟饮所致的腹满腹痛，这个附子粳米汤的药物组成就主要是炮附子与半夏同用，药物有炮附子、半夏、甘草、大枣、粳米。如此用法，并没有认为附子与半夏是相反的。
《金匮要略》治疗寒饮腹痛证的赤丸，药物组成为：茯苓、半夏、乌头、细辛。
郑钦安，李可老中医等经常据证将半夏与附子的合用，疗效卓著。
我在临床上，也常常据证将半夏与附子同用，不仅疗效较好，也从未出现过任何毒副作用。我认为，只要临证辨证准确，病情需要附子与半夏同用时，就不能因为有“乌头反半夏”之说而株连到附子，该相伍时就相伍。
不过，在《本经》中，半夏与附子都是属于下经（下品）的药，一般列于下品的药，“主治病多应地，有毒，不可久服”，即使能够相伍，应用时也必须小心谨慎，密切观察病情，中病即止，不能长期大量服用。
关于有的学生提问：临床上，我碰到需要扶阳的病人，但短期的扶阳疗效不佳，主要是有痰滞，温化痰涎则变黄痰，清化痰液则变白痰清涎，有痰在则扶阳难扶。非常揪心。
所谓痰滞，为痰饮范畴，主要为太阴病病机，少阴太阴合病者，因真阳不足又有中虚痰饮内生者常有寒痰内停上逆，如老年咳嗽喘息、或心悸胸痹眩晕（慢阻肺，心力衰竭）等证的病人，这时治疗重点就要扶阳温中、温化寒痰，有很多经方可用，如茯苓四逆汤，病机为中焦胃虚，痰饮内停上逆，下焦虚寒不化水为津液，可用之扶阳温中制下，化水饮为津液。
小青龙汤加附子，外有少阴伤寒表不解，里有寒饮内停上逆，即外有表寒、里有真阳不足里虚寒，痰饮内停结聚上逆于中上焦。须扶阳温中蠲饮解表，表里同治。
苓甘五味姜辛半夏杏仁汤加附子。主治支饮，病机为真阳不足，中焦虚寒痰饮内停结聚上逆于上焦。须扶阳温化饮，祛痰降逆。
用扶阳温化寒痰治疗一是要辨明是否一派寒象，二是不能过度治疗，变黄痰说明治疗过度了，如黄痰不重则为阴证转阳里邪出表为病有转机，再观其脉证知犯何逆随证治之。
如果辨证不准确，过用寒凉清化，痰液变白吐清涎，则为阳证治成阴证，表邪入里，为病情加重，仍须观其脉证知犯何逆随证治之。
总之辨证首明阴阳，治疗大法之一切皆在阴阳上打算，以平为期。
关于附子与大黄合用的问题
依据脉证病机附子是可以与大黄合用的。因为人身生理为阴阳之体，病理常寒热互见，治疗用药就要寒热并用，寒热同治是符合经方医学法度的。
如《金匮要略》大黄附子汤，临床上凡属于寒热互结成实病机的胆囊炎，胸胁腹部疼痛、慢性痢疾、肠梗阻、慢性肾衰等病症都可以应用。
再如《千金》温脾汤“治腹痛，脐下绞结，绕脐不止，温脾汤方。甘草附子人参芒硝各一两，当归干姜各三两，大黄五两”有太阴饮停，饮盛营虚，阳明里结，病机乃虚寒水饮与阳明热结夹杂伤及营血，太阴阳明合病属厥阴。
医 案 解 析
詹某，女，65岁。2016年7月21日初诊。
主诉：心慌气短喘息5个月余。有扩张型心肌病史，5个月前病情加重，心慌气短喘息，动辄加重，曾在某医院住院治疗半月减轻，出院后不到半月又反复发作，感觉西药疗效不好，就到处去找名中医求服中药治疗，观其处方，多为温阳祛寒活血化瘀之药，皆是20味药以上，还有一张方子33味中药，最多用附子60克。自我感觉愈吃愈重，食欲越来越差。
刻诊：心慌气短喘息，动辄加重，乏力，走几步路就上气不接下气，重时出虚汗口渴口苦口干，输液后不干，无精神萎靡困懒嗜睡，无咳嗽咳痰，无头晕头痛身痛，无畏寒发热，无腰酸膝冷，无腹胀腹泻，心烦焦虑，眠差，食后胃满，纳差，大便每天1次，难解，小便可，前干后溏不粘，舌暗红舌体胖大边有齿痕苔薄黄滑腻中有裂纹，脉细数，寸浮弱关尺沉弦。大鱼际削脱苍黄。
彩超示：收末径69，舒末径80，EF29%，FS14%。1、左心增大；2、二尖瓣重度关闭不全；3、三尖瓣及肺动脉瓣轻度关闭不全；4、左室整体功能减低；5、轻度肺动脉高压；6、扩心病。
心电图：窦性心动过速；偶发早搏；完全性左束支传导阻滞。
六经辨证：太阴少阴合阳明合病，属厥阴。
病机：胃虚停饮+水饮结聚上凌+表虚表滞+津伤不养
治法：健胃补津，调和营卫，化饮降逆。
方药：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤合苓桂术甘汤加黄芪、三七粉：
黄芪 30g，桂枝10g，肉桂5g，龙骨 30g，牡蛎 30g，炙甘草10g，磁石 30g，茯苓20g，白术10g，三七 12g（冲服），生姜15g切片，大枣6枚切开。7剂,每天1剂，水煎分3次服。
二诊：心慌气短喘息明显减轻，感到走路有力了，活动时也不那么喘息了，汗出减少，睡眠也好多了，特别是食欲改善明显，原来是不想吃，现在是想吃。在此之前吃的汤药，附子量大，药包子也大，感觉愈服愈没劲，愈用喘息愈重，愈用胃里愈难受，现在感觉好多了。效不更方，继服7剂.
三诊：症状持续减轻，已经能外出散步了，食欲也恢复了，又服7剂。
前后共服21剂，诸症基本消失。嘱患者停药，继服西药美托洛尔片，螺内酯片，阿司匹林肠溶片等二级预防，服中成药金匮肾气丸温阳利水巩固疗效。
按：从此案可知，不要一见“乏力，上气不接下气”就视为肾阳亏虚，津伤不养照样乏力。
该患者此前服的中药有一定辨证用方失误，一是大多方子皆有附子，有的量大有的量小，最少也是20g，曾断断续续服中药2个多月，开始感觉还行，后愈服愈感觉难受不适；二是每次药味太多太杂药量太大，用药杂乱，伤及胃气。
该案辨证抓住主要病机胃虚津伤水饮结聚上逆，方药并不繁杂。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤合苓桂术甘汤加黄芪、三七完全可针对所有病机。
方中包含多个方的元素：
大半个理中汤、大半个桂枝去芍药加茯苓白术汤、大半个生姜甘草汤、桂枝甘草汤、黄芪桂枝汤、苓桂术甘汤。
方中以肉桂，意在加强温里祛寒化饮的作用。
无蜀漆，以茯苓代之，可祛水饮结聚上逆而宁心。
加灵磁石重点在于维系阴阳，潜阳纳气而降逆平喘。
三七参甘苦而温，既能止血又能活血化瘀，兼补肝肾。
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