徐 书
北京中医药大学特聘中医临床专家
中国人民解放军第101
医院中医主任医师
无锡徐氏中医药研究所创始人
诊疗科目：中医全科
世界中医药联合会肿瘤委员会理事
全国30位经方家之一
《健康报》特约专家
提 要
一、 解读“三阴三阳”与尿毒症
二、 尿毒症辨治方法
三、余总结特效法
四、专病专药及运用方法
五、经典病案
一、解读“三阴三阳”与尿毒症
伤寒论》首辨其病，如太阳病，再辨其证审其脉，从而决定治病方法。
所谓的病就是指太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病等六经病。从六经辨证来看，所谓的“三阴三阳”实际上就是阴与阳的多少。
其的本质就是寒，热、虚、实，如“病发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”，从这一条可以定出寒热，适用于所有的疾病。
《黄帝内经》所言：
“邪气盛则实，精气夺则虚。”
“寒热乃病之情”
“虚实乃病之性”
“表里乃病之候，表为躯壳之体，里为内脏之境。
概括
· 太阳病是表热
· 少阳为半表半里之热
· 阳明里实热证
· 太阴是里寒虚证
· 少阴为表里虚寒证
· 厥阴为里虚寒热错杂证
病至阳者，可汗吐下清之法，攻之散之。
病至三阴者，必是阳气本虚，而不能卫外维固，如同无国防之军，敌人可长驱直入。
三阴三阳最为关键的还是“开、阖、枢” ，其中“枢” 是最为重要的，从表里层次而言，三阳过后便是太阴，邪气由阳转阴的关口主要在少阳。
病至少阳，里气更虚，机体处于血弱气尽腠理的情况，故会出现往来寒热，胸胁苦满，头晕目眩，默默不欲饮食等症候。
《内经》曰：正盛则邪退，正衰则邪进。
故仲景以小柴胡汤治之。目的在于恢复少阳之枢，阻断病情的发展。其中的关键是人参、甘草、生姜、红枣。
同样少阴为枢而用麻附细温托宣透法，旨在使寒邪从太阳而出。
《伤寒论》的核心是三阳由表入里，三阴由实转虚。三阳是太阳到少阳到阳明，而阴证的转变，太阴之实可转为少阴之虚。少阴可直中，少阴之寒结可转变为厥阴之燥热。
总之三阴病将愈必须是寒邪从表而出，阳气恢复，开阖枢正常启动，六经气化功能恢复正常。
解析尿毒症
尿毒症属于中医的关格、水肿、癃闭、虚劳等范畴。
从疾病的症状来看属于三阴同病之范畴，只是轻重不同而已。
主要表现是水湿凝聚，浊邪潴留。根源在于肺脾肾三脏功能失调，在临床中可从三阴来论治。
早期主要矛盾是脏腑功能失调为主要矛盾，主要病变在脾肾，临床可表现为少阴，太阴的症候，如腹胀、呕吐、下肢水肿等。
中晚期水毒浊邪凝聚过盛，脏腑功能进一步衰竭，病理主要以邪盛正衰，水毒浊邪为主要矛盾。其症状主要表现为周身水肿，腹水，呼吸困难，甚至倚息不能平卧，尿少或尿闭。此时应从少阴入手，祛邪是当务之急。
极期进一步发展，可表现神情呆滞，嗜睡，大便溏稀，肌酐急剧升高，病情急剧恶化，势必邪气独聚，阴阳离绝。若宣肺利水，健脾利尿，温阳化气。则会加重病情，此时应该泻水攻浊，以决水壅，常用甘遂半夏汤来论治，以到达祛瘀陈莝，祛邪以安正。
二、尿毒症辨治方法
尿毒症的主要病机是寒热错杂、虚实夹杂、脾肾亏虚、湿热毒邪与瘀血相互交织。
1、太阴少阴合病
· 临床表现为：畏寒恶风、手足不温、甚至四肢厥冷、或腰部冷困、神疲乏力、面色暗滞、舌淡嫰苔白、脉沉微。
· 治疗：以真武汤、附子汤加味。
2、少阴厥阴合病
· 临床表现为：五心烦热、失眠、头晕、口干、耳鸣、腰部酸痛、舌质偏红、脉左关弱或两尺弱。
· 治疗：以引火汤加味。
3、太少两感证
· 临床表现为：发热、咳嗽、腰酸乏力、下肢水肿、舌淡胖有齿印、脉沉弱。
· 治疗：以麻黄附子细辛汤加味。
· 治疗原则：应遵循祛邪务净的原则。
4、少阴少阳合病
· 临床表现为：口干、口苦、腰酸乏力、腹胀、下肢水肿、舌质偏红苔白腻、脉细弦。
· 治疗：以柴胡四逆汤加味
5、太阴阳明合病
· 治疗原则：以半夏泻心汤合连苏饮、香砂六君子汤。
· 调理中焦脾胃恢复脾胃之枢同样可以降肌酐。
泄浊排毒法
祛邪法分为三类，汗法、下法、填精化气法。
一、 汗法
· 慢性肾衰，尿排不出来相对皮肤毒性增加，此时可考虑汗法。但是把握的原则是见浮肿伴有尿少者可用此法，以麻黄汤或越婢加术汤，来开太阳，对于实证可取效一时。对于尿毒症晚期以正虚为主的以上二方不能胜任，当考虑温托宣透法，麻黄附子细辛汤主之。
病邪壅结于内可用下法，下法有温下、寒下之别。
1、温下法
· 大黄附子细辛汤与温脾汤
· 温脾汤是温补结合的，大黄附子汤是温散结合的。相比来讲，大黄附子汤是一种寒实积滞，也是里寒积滞实证。温脾汤是虚实夹杂证，这是两方面的一种治法的代表
2、寒下法
· 常用已椒苈黄丸，桃核承气汤，葶苈大枣泻肺汤。
二、下法就是通利二便之法，是治疗尿毒症救急之法，用之得当，可力挽狂澜，而大黄附子细辛汤是泄浊排毒最好的方剂。
其中大黄能通便泄浊，排泄毒素，活血化瘀改变肾内微循环，附子鼓舞肾气，细辛拨动肾气，大黄配附子泄浊而不伤阳，助阳而不碍邪，此法可以暂用，而不可久用，一旦浊阴蠲除，即转扶正固本，时时顾护阳气，是治疗疑难病一大法门。另外白茅根、泽泻、车前草，旱连草、益母草、马鞭草、通草皆可以随症选用。其中有两味中药比较重要即崩大碗与六月雪。
三、填精化气法
· 肾病日久，气血阴阳俱衰，五脏功能俱虚，在治疗中要时时顾护正气，求得一份真阳，可得一份真阴。补肾法不同于一般的肾气丸，肾为先天之本，元气之所居，肾虚有肾阳虚，肾阴虚，还有肾气虚，肾精亏虚四个方面。肾阴虚以六味地黄丸。肾阳虚以金匮肾气丸。肾气虚以三参汤。而肾精虚以引火汤和五子衍宗丸加味，填精化气。气化开，清阳升，浊阴降。
余总结特效法
· 余临证以来一直在思考肾炎、尿毒症的治疗方法。尿毒症由于肾脏的机能不能正常排出毒素，而造成毒素的潴留。它是全身的疾病，正气亏虚是主要矛盾。所以毒素无法排出，肾功能不全期常常表现少尿甚至无尿。根据阴阳互根的理论，“阳主开，阴主藏”，阳衰不开，不开则不能排泄。阴阳互根，阳损必然导致阴伤，而阴主藏精，阳虚不能气化，阴精不能收藏而下漏致蛋白大量排出，所以治疗尿毒症第一步应该认识到肾阴肾阳皆亏损，在治疗上应该峻补肾阳扶其功能，解除危机，峻补肾阴助其功能修复，精藏则正复。
故余总结以下方法治疗尿毒症取得了一定的疗效。
峻补阴阳
一、阴损阳伤是尿毒症的病理基础，特别是尿毒症晚期，肾阴耗竭，肾阳衰微，峻补阴阳可获良效。
二、温阳健脾
慢性肾炎发展到尿毒症，肾阳不开，脾阳不振，所以温补脾阳是治疗尿毒症的重要方法之一。
三、补养气血
尿毒症阶段，肾性贫血非常严重，主要由于大量蛋白丢失，气阴亏损，贫血貌患者往往乏力明显，肾精亏损，无不导致肾气虚损，所以在治疗中既要补气又要补血，当归补血汤是非常好的选择。
当归根据患者的大便情况来决定用量，如果大便干，当归用30g，大便稀当归一般5-10g.黄芪在肾病治疗中也是非常关键的一味君药，张仲景《金匮要略》中有防已黄芪汤。在慢性肾病期，黄芪尤其重要，蛋白大量丢失，气虚比较明显，可以重用黄芪100g，可升中气，补大气，一般情况黄芪30-60g即可。
四、泄浊解毒
大量的毒素潴留时引起尿毒症的直接原因，排出毒素是治疗尿毒症的重要方法。
五、活血化瘀
尿毒症晚期大量的毒素潴留会导致气血瘀滞，血水气同病。
专病专药及运用方法
土茯苓气味甘、淡、平、无毒，《滇南本草》：治五淋白浊，兼治杨梅疮毒、丹毒。《常用中草药彩色图谱》：治疗风湿性关节炎，腹痛，消化不良，膀胱炎，是解毒利湿之要药。能清血中之热毒。一般用来治疗梅毒，淋浊，火毒痈疖及汞中毒之肢拘挛。土茯苓由于能利湿清热，解血中之毒，故在尿毒症当中可大量使用，常用剂量为60-240g为宜。
90年代跟随朱良春老抄方学习，朱老善用土茯苓治疗湿浊上犯引起的头痛，效果很佳。朱老根据自己多年的临床经验，以大剂量土茯苓用于各种头痛，其中尤对经久不愈之顽固性头痛，每多获奇效，但临床上还需根据辩证结果，配合相应的药物。
另外，朱老认为，土茯苓还有抑制脑肿瘤的作用，重用土茯苓可以熄头风，与首乌相伍，对肿瘤有消散作用，二药均有治疗痈肿瘰疬疮疡作用。余根据多年临床实践，总结出以土茯苓为主治疗脑肿瘤的专方。土茯苓，蝉蜕，胆星，当归，半夏，首乌，全蝎，磁石，川芎，橘皮，生石决明，钩藤，天麻，菊花水煎服。
石决明，菊花，钩藤以平肝熄风；全蝎，蜈蚣以搜风止痉；半夏，胆星以化痰散结；当归，桃仁以活血开瘀。
防己：辛平无毒，《本草纲目》：“东桓老人曰：按本草十剂之通可去滞，通草、防己之属。夫防己之大苦寒，能泻血中湿热，通其滞塞，亦能行大肠，通小肠，泄阴泄阳之药，……至于十二经有湿，壅塞不通，及下注脚气，暨膀胱积热非此药不可，真行经之仙药无可代之者。”《肘后方》记载可解雄黄毒。
崩大碗： 其性凉，味甘、辛，入肝、脾、肾经，具清热解毒、活血、利尿的功效。《广东中药》载“消暑热，去湿热。”可用于治疗麻疹、肝炎、感冒或中暑的高热，鼻衄，胸肋膜炎，胃肠炎，齿龈炎，喉炎，洗敷疔痈肿毒，湿疹皮炎，婴儿红臀等
六月雪： 疏风解表，清热利湿，舒筋活络。此药既能祛风解表又能清热利湿，还能活血。是治疗慢性肾衰的一味良药。
附子： 辛甘，热，有毒。可温阳通行十二经，其性可升可降。在慢性肾功能不全的治疗中，由于湿热久稽，以致气阴及营血耗竭，气损虽可及阳，但阳虚处于从属地位，根据“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而化生无穷”的法则，两种配伍方法，一种是附子配伍熟地；另一种附子配伍生地，附子的剂量一般是5-10g为宜。
经典病案
顾某、男、63岁
1、2016-9-25初诊。
患者患慢性肾炎20余年，曾经在南京军区总医院住院治疗，病情一度好转，今年一月因为感冒后出现发热、腰酸、头痛等症状后生化检查：尿素氮16.5 mmol/L，肌酐328 mmol/L，遂去北京301医院治疗，未见明显好转，近二十天来出现尿少、下肢水肿伴恶心欲吐，乏力，口干，口苦、腰酸怕冷， 大便正常，舌胖大，苔白腻，脉沉细弦滑。
辨证：少阴少阳合病。
治疗：真武汤合小柴胡汤合大黄附子细辛汤加味合苏叶黄连汤加味。
药方：附子15白术30茯苓60白芍15大黄15细辛5黄连3苏叶10蝉衣10丹参20菝契15六月雪15土茯苓60泽泻15柴胡10黄芩9半夏12豆衣30白茅根30甘草3； 15副
2、二诊：下肢水肿好转，无恶心呕吐，舌苔减退，继用原方去柴胡黄芩半夏加以巩固。
药方： 附子15白术30茯苓60白芍15大黄15细辛5黄连3苏叶10蝉衣10丹参20菝契15六月雪15土茯苓60泽泻15豆衣30白茅根30甘草3；15副
3、三诊：诸证好转，下肢水肿消失，生化检查：肌酐降至212 mmol/L，尿素氮14.5 mmol/L 上方加当归10黄芪50
4、四诊：近日因外感出现咳嗽、口干、头痛、乏力、腰酸、舌淡苔白、脉浮弦滑。
· 生化检查：肌酐升至425，尿素氮20.8
辨证：少阳太阳合病
治疗：小柴胡汤加味。
药方：柴胡10黄芩9半夏12太子参10蒲公英20苏叶30蚤休15白茅根30金银花30连翘15干姜5细辛5五味子10枇杷叶15 15副
5、五诊：患者仍偶咳、口干、无头痛、乏力、腰酸，仍以原方巩固治疗。
6、六诊：患者腰酸乏力、其他无不适，舌淡苔白、脉沉细两尺弱。
辨证：少阴病
药方：熟地30山药30山萸肉20丹皮10茯苓10泽泻10崩大碗30六月雪30车前草30夏枯草30蒲公英30丹参20黄芪50当归10地龙15 15副
以此方加减巩固至今。生化检查：肌酐125 mmol/L，尿素氮12.8 mmol/L
病案分析
一诊因为患者下肢水肿伴怕冷，口干口苦、舌淡胖故选用真武汤合小柴胡汤打底，温肾阳，蒸腾气化水液，大黄附子细辛汤温下兼施，是彻上彻下，温通寒积，是温下法的典范。
苏叶黄连汤出自薛生白《湿热病篇》的连苏饮，是治疗湿热呕吐之圣药，能降浊排毒。。湿热证，呕吐不止，用黄连0.9-1.2克，苏叶0.6-0.9克两味煎汤，呷下即止。黄连不但苦寒治湿热，且能降胃火之上冲。苏叶味甘辛而气芳香，通降顺气化浊独擅其长，然性温散，与黄连配伍有辛开苦降之功。胃气以降为顺，湿热蕴阻于胃，而致胃气上逆，故呕昼夜不止。
《内经》病机十九条谓：“诸逆冲上皆属于火，”故用黄连，苏叶清热化湿，降逆上之火。此方药简，量轻不及钱，但止呕之力强。对呕吐不止的患者，以此方之少量頻服。
总 结
尿毒症是多种肾脏病晚期由于毒素不能及时排出而出现酸中毒，胃肠，神经，循环系统出现严重综合症候群，病情危重，疗效教差，预后不良，甚至危及生命，是临床常见危及重症之一，属于中医的关格、水肿、癃闭、虚劳等范畴。从中医来看，肾功能不全属于全身性疾病，关键在于毒素的排出，西医只有通过透析办法来代替肾的功能，而中医认为是正气虚，特别是肾阳虚衰，在尿毒症早期阶段，常出现尿多，是肾阳虚不能约束膀胱，收藏失司，后期常常会出现尿少、甚至无尿，古有“阳主开，阴主藏”。阳衰不开，不开则不能排泄。阴阳互根，阳损必然导致阴伤，而阴主藏精，阳虚不能气化，阴精不能收藏而下漏致蛋白大量排出，所以治疗尿毒症第一步应该认识到肾阴肾阳皆亏损，在治疗上应该峻补肾阳扶其功能，解除危机，峻补肾阴助其功能修复，精藏则正复。
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