城乡居民基本医疗保险
一、城乡居民基本医疗保险的征缴
1、城乡居民基本医疗保险的参保缴费期为每年9月1日至12月20日（具体以当年文件为准），当年的缴费标准按照国家及省市相关文件执行，如：2020年度缴费标准为250元。建档立卡贫困人口、最低生活保障对象、五保户、重度残疾人（Ⅰ级、Ⅱ级）个人不缴费，由政府相关部门代缴。
2、新生儿当年参保：新生儿实行“落地”参保，新生儿监护人应当在新生儿出生6个月内，凭居民户口簿到户籍所在地乡镇医保经办机构或县医保中心办理城乡居民医保参保缴费手续，参保后可享受当年度城乡居民基本医疗保险待遇。
二、城乡居民基本医疗保险待遇政策
1、起付线及报销比例
医疗机构
三类收费标准
（二级乙等及以下）
二类收费标准
(三级乙等及二级甲等)
一类收费标准
（三级甲等）
县级
省、市级
省、市级
省外
起付标准
100元
400元
500元
1000元
1500
支付比例
85%
75%
70%
60%
55%
备注：1、城乡居民按规定转省外就医的，一律按起付标准1500元，支付比例55%的标准结算。2、一个年度内第一次住院起付标准由个人负担，第二次及以上起付标准个人负担50%。
3、一个年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。
2、大病保险
参保人员因患大病住院或门诊大额疾病治疗发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，政策范围内的个人自付费用超过1万元的部分按75%进行报销，年度内最高支付限额为40万元。
三、建档立卡贫困人口医疗帮扶政策
1、建档立卡贫困人口“三保险、三救助”。“三保险”为基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险。“三救助”为参保缴费救助、扶助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助。
2、在县域内、市级、省级住院，医保目录内费用一个年度内个人自付封顶额分别为0.1万元、0.3万元、0.6万元，个人自付封顶额之上的费用全部由医保基金报销。
3、建档立卡贫困人口住院医保目录外费用由补充医疗保险报销，报销比例为限额内85%。
4、对患有38种特殊慢性病的农村建档立卡贫困人口，门诊医保目录内的费用按病种支付，限额内100%报销。
5、建档立卡贫困人口大病关怀救助：属省定24类重特大疾病晚期患者，给予每人一次5000元大病关怀救助。建档立卡贫困人口免费适配器具：有基本辅助器具需求的持证贫困残疾人，两年内实现免费适配全覆盖。
6、医疗救助和特殊帮扶制度。少数农村特殊贫困人口在个人自付费用方面存在的特殊困难可通过民政部门医疗救助帮助解决。
7、建档立卡贫困人口住院报销后，个人自付合规费用超过5000元的部分由大病保险按80%的比例进行报销。
城镇职工基本医疗保险
一、城镇职工基本医疗保险的征缴政策
1、缴费基数的确定：以本市上年度在岗职工的平均工资确定缴费基数，低于平均工资60%的，按60%确定缴费基数，高于300%的，按300%确定缴费基数。
2、缴费标准：城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位在职职工工资总额的6.5%缴纳，职工个人按本人工资收入的2%缴纳。
3、退休政策：以统筹地区城镇职工基本医疗保险实施之年为界，实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限；实施后按年足额缴费的为实际缴费年限。视同缴费年限和实际缴费年限之和为男满25年，女满20年，且实际缴费年限不低于10年。达到法定条件退休时且缴费达到规定年限的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不足的，可继续按规定缴费，也可按上年度缴费基数由用人单位和个人分别一次性补足所差年限的医疗费用后，享受基本医疗保险待遇。
4、个人账户的划转：个人账户按缴费工资标准的3.8%划转。
5、城镇职工大病保险每人每月缴纳8元，其中单位缴纳5元，个人缴纳3元，每年合计96元，有条件的单位也可以全部由单位缴纳。
6、灵活就业人员的缴费政策。灵活就业人员参加职工基本医疗保险，缴费基数可自愿选择按我市上年度在岗职工平均工资确定，或按我市上年度在岗职工平均工资的60%确定。缴费比例按缴费基数的8%缴纳。即个人账户和统筹基金相结合。个人账户划拨比例为3.8%，统筹基金划拨比例为4.2%。
二、城镇职工基本医疗保险的待遇政策
1、起付线和报销比例
统筹区内住院（晋城市内）
收费标准
起付线
报销比例（在职）
报销比例（退休）
一类收费标准（三级甲等医院）
800
92%
94%
二类收费标准（二级甲等医院及三级乙等医院）
500
94%
96%
三类收费标准（一级医院及二级乙等医院）
300
95%
97%
参保职工年内首次在一类、二类、三类收费标准的定点医疗机构住院时，基本医疗保险统筹基金起付标准分别为800元、500元、300元，退休人员年内首次住院起付标准降低100元。参保人员年内多次住院的，第一次住院起付标准由个人负担；第二次住院起付标准个人负担50%；第三次及以上住院起付标准由统筹基金支付。
市外省内医疗机构住院
收费标准
起付线
报销比例（在职）
报销比例（退休）
备注
一类收费标准（三级甲等医院）
800
91%
93%
报销比例不分医院类别
二类收费标准（二级甲等医院及三级乙等医院
500
三类收费标准（一级医院及二级乙等医院）
300
省外住院
收费标准
起付线
报销比例（在职）
报销比例（退休）
备注
一类收费标准（三级甲等医院）
800
84%
87%
报销比例不分医院类别
二类收费标准（二级甲等医院及三级乙等医院
500
三类收费标准（一级医院及二级乙等医院）
300
2、封顶线
城镇职工基本医疗保险统筹基金一个年度内累计最高支付额为12万元，超过12万元的进入大额保险报销，大额保险一个年度内最高支付限额为50万元。一个年度内合计最高支付额为62万元。
生育保险
1、生育女职工享受保险待遇时，必须具备下列条件：
（1）用人单位按规定为其职工参加生育保险并履行缴费义务满9个月的，参保职工按规定享受生育保险待遇。
（2）参保女职工早产、用人单位为其缴纳生育保险不足9个月的，如果用人单位是在其怀孕前为其参加生育医疗费的，按规定享受生育保险待遇。
（3）连续缴费满3个月不满9个月的，参保职工的生育医疗费用由生育保险基金支付，生育津贴由用人单位支付。
2、生育医疗费用：女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药品费。
（1）孕期医疗费用。参保职工因习惯性流产、先兆流产、先兆早产和妊娠晚期出血保胎、宫外孕住院发生的医疗费用。
（2）合并症并发症医疗费用。参保职工住院分娩时出现合并症和计划生育手术引起并发症发生的医疗费用。
（3）失业人员生育医疗费用。失业前参加生育保险并连续缴费的女职工，在领取失业救济金期间发生的符合规定的生育医疗费用。
(4)退休人员生育医疗费用。退休前参加生育保险并连续缴费的人员，退休后发生的符合规定的生育医疗费用。
3、计划生育手术医疗费用
职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、人工终止妊娠、输卵（精）管结扎及复通手术所发生的医疗费用。
4、生育保险基金不予支付的费用
（1）不符合我市生育保险就医规定的；
（2）不符合我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定的；
（3）因医疗事故发生的医疗费用；
（4）治疗生育合并症的费用（指分娩前或分娩后因生育合并症、并发症产生的住院医疗费用，由城镇职工基本医疗保险基金按医疗保险政策规定支付）；
（5）因犯罪、酗酒、吸毒、自残、他伤、打架斗殴、交通事故等造成终止妊娠的医疗费用；
（6）在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育医疗费用；
（7）实施人类辅助生殖手术（如试管婴儿等）发生的费用；
5、参保职工按以下标准享受生育医疗待遇
（1）产前检查按人头付费
妊娠1至12周（含），定额标准为500元；‚妊娠满12周以上至27周（含），定额标准为1300元；ƒ妊娠满27周以上至35周（含），定额标准为1700元；④妊娠35周以上，定额标准为2200元。以上标准不分段累加计算。
（2）生育医疗费用按病种付费（按医疗机构收费标准类别设定，合规医疗费用限额内按100%比例支付）
顺产限额：一类机构3500元；二类机构3000元；三类机构2500元；‚难产限额：一类机构4500元；二类机构4000元；三类机构3500元；ƒ剖宫产限额：一类机构7000元；二类机构6000元；三类机构5000元。
（3）流产费用按病种付费
住院人工流产：一类机构1500元；二类机构1300元，三类机构1000元；‚门诊人工流产：一类机构500元；二类机构450元，三类机构400元。
（4）以下计划生育医疗费用按病种付费
宫内节育器放置术：一类机构600元、二类机构500元、三类机构400元。
‚宫内节育器取出术：一类机构400元、二类机构300元、三类机构200元。
ƒ输卵管结扎或复通术：2000元。
门诊大额疾病
一、城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病
1、城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病38种病种
白血病、终末期肾病（透析期）、恶性肿瘤（放、化疗除外）、肝硬化、再生障碍性贫血、心脏换瓣膜术后、器官移植术后、血管支架植入术后、重型精神病、帕金森氏综合症、糖尿病（合并严重并发症）、肾功能不全、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、特发性紫癜、癫痫、肾病综合症、股骨头坏死、重症肌无力、活动性结核病、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性中度及重度病毒性肝炎、慢性化脓性骨髓炎、甲状腺功能亢进（减退）、慢性心功能衰竭、高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一）、急性脑血管后遗症、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、支气管哮喘、脉管炎、银屑病、白癜风、慢性溃疡性结肠炎。
2、申报时间
天天可申请，月月可审批
3、申报程序
住院患者可凭近两年内二级及以上医疗机构出具的住院病历（复印件加盖医疗机构印章）、《城乡居民医疗保险证》、社保卡和近期一寸免冠照片两张到医保经办机构申请。
4、报销比例
器官移植术后按75%的比例报销，剩余37种病种按65%报销。
二、城镇职工基本医疗保险门诊大额疾病
1、城镇职工基本医疗保险门诊大额疾病38种病种
器官移植术后口服抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、白癜风、慢性中（重）度病毒性肝炎、银屑病、红斑狼疮、糖尿病合并并发症、肝硬化、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭非透析治疗、血管支架植入术后、老年痴呆、强直性脊柱炎、心肌梗塞、心脏换瓣膜术后、肾病综合症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管后遗症致神经功能缺损、慢性肺源性心脏病、高血压三级极高危、重症肌无力、肺间质性纤维化、风湿性心脏病、特发性紫癜、双向情感障碍、帕金森（氏）综合征、股骨头坏死、癫痫、皮肌炎、活动性结核病、慢性心功能衰竭、分裂情感性精神病、偏执型精神障碍、精神发育迟缓伴发的精神障碍、精神分裂症、甲状腺功能亢进、减退、血液病（血友症、骨髓增生异常综合症、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板较少症）。
2、申报时间
天天可申请，月月可审批
3、申报程序
符合病种的参保职工持近两年内二级及以上医疗机构出具的住院病历（复印件加盖医疗机构印章）到县医保中心进行申请。
4、报销比例
器官移植术后口服抗排异药物治疗按75%的比例报销，剩下的37种病种按70%报销。
外伤参保病人住院
一、市内医疗机构住院
因受外伤在市内医疗机构住院的参保患者，住院后到医疗机构医保科领取《晋城市基本医疗保险外伤住院调查表》，按要求填写。医疗机构负责外伤调查，符合相关规定的出院时在医疗机构直接报销。
二、市外医疗机构住院
转出市外医疗机构住院的回医保中心报销，需要准备病历、清单、出院证、发票、转院表和身份协查通知书，另外由两名证明人填写证明材料，有单位的需要单位出具受伤经过证明，没有单位的需要村委出具受伤经过证明。
三、有下列情形之一发生的住院外伤医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付
1、应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；
2、应当由第三人负担的医疗费用；
3、应当由公共卫生负担的医疗费用；
4、在境外就医的医疗费用。
异地就医
一、哪些参保人员可以享受跨省异地就医直接结算？
1、异地安置退休人员：退休后在异地定居且户籍迁入定居地的参保人员。
2、异地长期居住人员：退休后长期在异地居住生活且具有当地居住证的参保人员。
3、常驻异地工作人员：用人单位派驻异地长期工作的参保人员。
4、异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的参保人员。
二、办理跨省就医直接结算备案需要准备哪些资料？
1、首先要准备参保人员的社会保障卡。
2、异地安置退休的参保人员应提供：退休后居住地为户籍所在地的，提供身份证或有关户籍证明复印件。
3、异地长期居住的参保人员应提供：居住地属非户籍所在地的，提供居住地所属派出所或街道或居（村）委会出具的居住证明或者居住证复印件。
4、常住异地工作的参保人员：工作地为户籍所在地的，提供身份证或有关户籍证明复印件；工作地属非户籍所在地的，提供工作地所属派出所或街道或居（村）委会出具的居住证明或者居住证复印件。
5、异地转诊人员应提供：提供我市二级及以上医疗机构出具的《晋城市基本医疗保险转诊转院备案表》。
三、资料齐全后如何办理跨省异地就医相关手续，在哪办理？
符合跨省就医直接结算条件的参保人员，持社会保障卡和转院表到医保中心异地就医登记窗口，填写《晋城市基本医疗保险异地就医登记备案表》和《知情同意书》，通过“晋城市异地备案系统”办理社保卡出省检查和网上登记备案业务。
四、跨省异地转诊人员怎样选择就医医院？
跨省异地转诊人员可任意选择就医地开通跨省异地就医结算系统的定点医院就医。
五、跨省异地就医直接结算的参保人员异地住院需要携带社会保障卡吗？
需要，社会保障卡是您在跨省异地就医直接结算的唯一身份识别凭证，办理住院登记、出院结算等手续时，都应该主动出示，实名就医。而且您的社会保障卡状态一定要有效正常。
六、跨省异地就医直接结算执行什么政策标准？
跨省异地就医执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。
七、跨省异地就医后因故不能直接结算怎么办理？
办理跨省异地就医直接结算时，因存在欠费或其他原因造成不能直接刷卡结算的，只能全额在医院付款后回参保地医疗保险经办机构报销。
八、回参保地报销需要提供什么资料？
报销需要资料：出院证（或诊断证明），住院收费票据、住院费用结算清单、社保卡复印件、住院病案复印件（加盖章）、跨省转诊转院证明（异地转诊人员提供）、协查通知书。
九、跨省异地就医的参保人员在哪里能查询到直接结算相关政策规定？
参保人员可以登录人力资源社会保障部“社会保险网上查询系统（网址：http//si.12333.gov.cn）”查询直接结算相关政策和规定、已开通业务的统筹地区和定点医疗机构信息、参保人员的直接结算住院医疗费用和登记备案信息等。
来源：陵川医保
