流行病学数据显示，我国的糖尿病患者中，单纯餐后血糖（PPG）升高患者的比例达50%，PPG升高是导致糖化血红蛋白（HbA1c）升高的主要原因之一，且与多种慢性并发症的发生发展具有相关关系，因此，控制PPG是促进HbA1c控制达标以防治糖尿病并发症的重要策略。
控制PPG的方法包括生活方式干预和药物治疗。生活方式干预毕竟普通人很难坚持，因此临床上餐后血糖主要还需要药物控制。
目前，各种降糖药物均能不同程度地降低空腹血糖（FPG）和PPG，但以降低PPG为主的降糖药有哪些，该如何选呢？
01
α-糖苷酶抑制剂（AGI ）
α-糖苷酶抑制剂通过竞争性抑制α-糖苷酶，延缓碳水化合物在小肠的吸收，降低因进餐而导致的餐后血糖的升高，而且不增加甚至还能减少低血糖风险，减少血糖波动。
该药对体重作用为降低或中性，据研究尚有心血管保护效应。AGI在肠道内基本不被吸收，很少入血，所以在药物联合上搭配较多，安全性好，优势独特，在餐后血糖管理的药物选择中不失为临床用药优选。
代表药物：目前有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。可以用于2型糖尿病，也可以用于1型糖尿病，用以帮助控制餐后血糖。
注意事项：服用时应该嚼碎，与第一口饭一起咽下，这样能够更好达到延缓食物吸收的目标，一般一日口服三次。
发生低血糖时要直接喝葡萄糖水、口服葡萄糖片才管用，不能吃淀粉类食品或绵白糖、白砂糖这些主要成分是蔗糖的“糖”类食品。
这类药物因为延缓食物吸收，糖类在小肠内分解及吸收时间变长，在肠道停留时间也延长，该药可导致肠道细菌酵解产气增多，引起排气次数增多，腹胀、腹痛、腹泻等副作用。但随着服药时间的延长，这种情况可能会缓解。
02
短效磺脲类促泌剂
磺脲类药物直接促进胰岛素分泌，能起到强大的降低血糖的效果，是糖尿病治疗领域应用最为广泛的口服降糖药物之一。
代表药物:格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等。按照药效时间，分为短效类（格列喹酮和格列吡嗪）和长效类（格列本脲、格列美脲及缓释、控释制剂如格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片）。对于餐后血糖高的糖尿病患者，推荐选择短效磺脲类药物，一般每天服用 2～3 次。
磺脲类药物适合胰岛β细胞还有一定分泌功能的2型非肥胖糖尿病患者（但肥胖者并非不适合或禁忌证），但伴有糖尿病酮症酸中毒、严重的肝或肾损伤和处于妊娠、哺乳期的2型糖尿病患者不适合。
注意事项：磺脲类药物宜在饭前服，不然容易引发低血糖。短效的格列喹酮、格列吡嗪应在餐前半小时服用。
磺脲类药物最常见的不良反应为低血糖症和可能导致的体重增加。
03
格列奈类
格列奈类药物也属于胰岛素促泌剂，其“快开”作用显著增强进食后早时相胰岛素分泌，从而控制餐后高血糖。“快闭”作用不会同时导致基础和/或第二时相胰岛素分泌的升高，不增加胰岛素的分泌总量，从而避免高胰岛素血症，减少低血糖风险，并避免过度刺激胰岛β细胞，理论上具有一定的保护胰岛β细胞功能的作用。
随餐服用，低血糖发生率低，患者依从性更好。
代表药物：瑞格列奈、那格列奈及米格列奈。
临床选择：格列奈类药物主要适用具有一定胰岛细胞功能的2型糖尿病患者；肾功能不全者也可以应用，尤其“瑞格列奈”可以在肾功能不全患者中安全应用，《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识》（2019年更新版）推荐其可用于2型糖尿病合并糖尿病肾病的全程， 但5期肾衰禁用。
注意事项：这类药物每日口服三次，在三餐前15分钟左右服用，其服用灵活，进餐前服用，不进餐不服药，无论每日进餐几次，只要每餐前服用即可，特别适合吃饭没规律的人群。
格列奈类药物也能引起低血糖，尽管发生率低且程度较轻，但也需要定期监测血糖。
04
DPP-4抑制剂
DPP-4抑制剂通过影响胃肠道对血糖代谢的调节而起到降低血糖的作用，可以降低空腹血糖和餐后血糖，保护胰岛β细胞并抑制体内某些升血糖激素的分泌。
具有抑制食欲，减慢胃的排空速度的作用，适合2型糖尿病患者餐后血糖升高；另外不同的 DPP-4 抑制剂，均有保护心血管、肾脏的作用；PP-4抑制剂刺激胰岛素分泌的作用具有葡萄糖依赖性，即在低糖时并不刺激胰岛素分泌，所以低血糖风险小；对体重作用中性，总体上不增加体重或轻度减轻体重。无论单药还是联合其他降糖药物，均显示出了良好的安全性和耐受性。
代表药物:利格列汀、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀。其中维格列汀服药频次为每日三次，每次一片，可显著降低餐后血糖，血糖波动幅度更平稳。
DPP-4抑制剂一般用于没有糖尿病酮症酸中毒的成人2型糖尿病患者，不推荐孕妇、哺乳期妇女和患有严重胃肠道疾病患者使用。
注意事项：DPP-4抑制剂服用方便，可于餐前、餐时或餐后服用，没有特别的限制。不良反应包括：鼻咽炎、头痛、恶心、呕吐、便秘、上呼吸道感染、过敏、肝功能受损等，但不多见。
05
GLP-1受体激动剂
通过激活体内 GLP-1 受体发挥降糖效应，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌及抑制胰高糖素分泌，并可延缓胃排空、抑制食欲中枢减少进食量，同时可有效降低空腹和餐后血糖、降低体重、血压、甘油三酯，是一类逐渐在临床广泛应用的降糖新药。能降低体重、血压和甘油三酯，更适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者。单独使用极少增加低血糖发生的风险。
代表药物：利拉鲁肽、利司那肽、司美鲁肽、度拉糖肽，艾塞那肽等均需皮下注射。
注意事项：胃肠道不适常见，尤其是初始治疗，治疗持续数天或数周内减轻。终末期肾病者、重度肝功能受损者、妊娠及哺乳妇女、儿童慎用。1型糖尿病者、糖尿病酮症酸中毒者，有甲状腺髓样癌既往史或家族史者、2型多发性内分泌肿瘤综合征者禁用。有延迟胃排空的作用，有胃肠功能异常者不宜选用。与磺脲类药物合用，低血糖风险增加。
06
短效或超短效（速效）胰岛素
胰岛素无疑是控制糖尿病的特效武器，包括人胰岛素和胰岛素类似物。短效胰岛素通常在皮下注射后30分钟起效，持续作用时间为 5～8小时；短效或超短效（速效）胰岛素，皮下注射后10～20分钟起效，持续作用时间为 3～5小时，二者均是是控制餐后血糖的有力武器。
由于大多数2型糖尿病患者的早相胰岛素分泌受损或缺失，而餐后血糖的控制有赖于早相胰岛素的分泌。因此，更好地模拟生理性早相胰岛素分泌的速效胰岛素对于餐后血糖控制有更好的疗效，能够使患者的餐后血糖尽快得到控制，使患者有更多获益。
代表药物:短效胰岛素包括普通正规胰岛素和人胰岛素，速效胰岛素为胰岛素类似物，包括门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素。另外双相 (预混) 胰岛素是将快速起效的胰岛素类似物和中效胰岛素结合在一起，以模拟正常的生理性的胰岛素反应，也可用于降低餐后血糖水平。
注意事项:短效胰岛素一般在餐前 30分钟皮下注射，进餐时间提前易导致血糖控制不佳，若延后则易发生低血糖，所以要把握好进餐时间。速效胰岛素起效快，餐前或餐后立刻给药均可，且作用持续时间短，注射后10分钟内需进食碳水化合物食物，如不进食或进食时间延后将导致低血糖发生。
糖尿病患者一定要在医生指导下选择控制餐后血糖的药物。
作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰
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