中医书友会第3190期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：张耕铭：这则医案，让曾经这六年过山车般惊心动魄、反复无常而又昼夜不寐、辗转反侧的临证回忆又重新涌现脑海，也重新见证了中医本有的奇迹与局限以及生死疾病的无常，更深刻地感受到那种与患者家属齐心协力抑或孤军奋战应对百般不解与阻挠与事后或落寞或愤懑或自责或麻木或平淡或坦然的心境……
—本文约4800字，预计阅读12分钟—
一诊： 2022年6月10日
1、病史与刻下症状
患者男，76岁，既往COPD、瓣膜病（三尖瓣重度关闭不全，因年龄太大手术风险高遂选择中药保守治疗）合并全心衰将近两年，近半年期间出现多次病情反复与急性加重，每次均以笔者经验结合火针焠刺任脉、督脉、背俞穴、足阳明、足太阴相关腧穴短期抢救复稳。
患者两周前，因自感症状趋于稳定，停用中药利水剂与家庭氧疗，导致急性左心衰骤发，持续性端坐呼吸伴随强迫侧卧位、烦躁不安、濒死感数天，双腿水肿加剧。
时值笔者近期停诊一个月，患家不忍打扰，但昨日（6月9日）自觉左侧腿痛无力，今晨起八点左右左小腿上方突起红晕一圈（见下图），零星似有水泡透出。
微信补充问诊后，发现患者局部胀痛明显，双腿水肿压之凹陷不起，加之近两周患者长期卧床，临床直觉高度怀疑可能为下肢深静脉血栓导致的血栓性深静脉炎，因尚处急性期，有并发急性肺栓塞或肺梗死的风险。
小贴士：
下肢深静脉血栓具有很高的发病率、误诊率以及死亡率。在美国，每年有30万人患深静脉血栓，15万人死于肺栓塞。深静脉血栓在中国的发病率也非常高，在各种手术前后，尤其在骨科创伤后，甚至可达40%以上。深静脉血栓若没有及时治疗，可造成不可恢复的严重损伤，甚至可因发生急性大块型肺栓塞在30-120分钟内致人死亡。
遂自备急救包紧急前往急救，上午九点左右抵达患者住处。
当下症见：患者意识较为混乱，时伴呻吟，咳嗽频频，反应迟钝，答之似应非应，三凹征明显，腹形呈舟状腹，腹直正中芯贯穿脐部上下（下达关元），腹式呼吸明显，心下动悸肉眼可见，烦躁欲死，手脚厥冷，四肢频频蠕动抽搐（似真武汤之阳虚水泛动风）。
小腿红晕较一小时前迅速扩散蔓延增剧且颜色变深（见下图），局部皮温增高，触痛剧烈，Homans征阳性，指测血氧饱和度88，体温37.7℃（坏死物发热？），汗出不明显，交替脉（？），大便溏稀，手持尿壶小便难以排出。
2、刻下诊断
急性全心衰（疑似并发肺性脑病）合并下肢深静脉血栓，最凶险的心血管与周围血管急症同时合并，病属厥阴阴盛阳衰里证，无论是急性肺水肿还是深静脉血栓抑或是肺性脑病，分分钟都会置人于猝死与休克节点，如此凶险的情况无异于“至虚有盛候”。
3、治疗方案
① 笔者提早备有张氏经验法心衰急救膏方，嘱温水紧急送服两大勺，后每隔三小时送服两勺，剂量无上限。甘遂1g单独打粉，于下午3时兑枣水服用。
小贴士：
因长期抢救农村心衰患者，遂借鉴广东省中医院中医经典病房提前将抢救中药煎煮备好，有必要可以制备成药制剂以图急治。
心衰急救膏方组成为：通脉+茯苓四逆汤合甘遂半夏汤（去甘遂，因为甘遂有效物质不溶于水故不入煎剂，单独打粉服用）
② 针对下肢深静脉血栓，另拟桂枝茯苓丸变通方：肉桂15g，茯苓40g，赤芍30g，桃仁30g，枳壳15g，生甘草10g。抓齐饮片加急煎煮30分钟；
③熬药期间，紧急为患者施用火针焠刺，进出针间隔控制在0.5s以内，以免停留时间过长反损筋骨血络。
选穴：双腿阴陵泉、肾关、地机、足三里、上下巨虚、丰隆、三阴交、太溪、太冲，双上肢太渊、尺泽（连刺三次），前胸天突、膻中、鸠尾，腹部气海、关元、气冲，后背横平第七胸椎棘突水平线上督脉、膀胱经第一侧线循行。
最后散刺、深刺左小腿红肿灼热患处，刺后血液呈喷射性喷出，针眼处频频流水如注。
之后效法周楣声《灸绳》经验用万应点灸笔点灸患者双侧耳尖。
④ 针灸结束后，将煮好的桂枝茯苓丸变通方一次性送服，后施以持续吸氧（3L/min），双腿下垫枕头略抬高（患者自感不适后又撤掉），嘱患者持续卧床勿大幅度挪动，局部红肿处勿按摩捏揉，三个儿女全程24小时陪护，遇到紧急情况随时联系。
4、当天治疗情况
经过上午为期3个小时的抢救后，患者痛苦象略有减轻。
下午三点服用甘遂后泻下大量清水，嘱及时补充青汁或枣水以防低钾血症发生。
当晚，患者烦躁、端坐、呼吸困难象明显缓解，可以平卧，体温降低，四肢抽动表现减少，意识转清，下肢红肿灼热处似有减轻（见下图）。
二诊：2022年6月11日
1、上午九点家属反馈
上午九点左右，微信复诊时家属反馈，患者半夜未再出现夜间阵发性呼吸困难，晨起患者泄水数次，自觉小腿肚子疼痛明显缓解，但转为左脚趾疼痛拒按较明显，下肢水肿明显缓解（见下图），小便量多色深红，体力较昨日转佳，腋测体温36.5℃，濒死感消失殆尽，指测血氧饱和度96。
因患者惧针，故二诊治疗方案未予针灸外治，仅以内服中药为主，仍用心衰急救膏方，去掉冲服甘遂，考虑次日再服，与桂枝茯苓丸变通方续服同上。
上午一切正常，与前来探望的亲戚唠了长嗑。
2、下午四点家属反馈
老人下午开始身倦嗜睡，呼之少应，无呼吸困难，抽动完全消失，体温正常，指测血氧饱和度96，下肢红肿较上午进一步减轻（见下图）。
考虑可能为，上午说话太久加之先前峻泻膜府、近一天半内进食不多太阴不足所致，亦有可能为使用回阳固脱重剂后患者元气蓄积、休养生息之生理性转归（与“瞑眩”本质相同），回光返照后衰退期可能性不大，但也不能排除，毕竟病情危重。
腹直正中芯已下达关元，汉方腹诊认为腹直正中芯多代指阴性极虚证，多属茯苓四逆汤、肾气丸、真武汤等类证，元窟真阴真阳恐所剩无几。
予患者苓枣薯蓣膏一瓶（此方为笔者所拟，听闻单味红枣浓缩取汁填补亏空血海，并受近代中医泰斗张锡纯单味薯蓣饮补阴益气固脱，治疗气阴亏耗重症的启发），嘱日三次分服，每次三勺。
3、当晚家属反馈
患者除吃药、吃饭、解手外，均处于持续嗜睡状态，对周围反应爱搭不理，指测血氧饱和度维持在97、98左右，晚上10点左右嘱测血压，结果显示47/86，心率62，余无异常。
嘱每隔一段时间监测血压、心率一次，观察是否平稳。
三诊：2022年6月12日
1、早晨6点家属反馈
患者血压恢复至58/103，心率72，照片显示患者肿势进一步明显减轻（见下图），自述腿痛腿胀几乎可以忽略已无大碍，无呼吸困难，精神状态好转。
结合昨天的分析，考虑应该属于“瞑眩”的元气蓄积过程，患者持续深睡眠是为了避免气血不必要的透支与浪费，这就好比充电时不能玩手机一样，以便机体尽快恢复稳定，并减少元气暴脱等临床意外的发生，对于患者长远恢复与发展来说应该也是关键一环。
治疗方案不变，以内服中药心衰急救膏方为主，因患者急性肺水肿状态祛除，酌去甘遂，以图恢复胃气，与桂枝茯苓丸变通方续服同上。同时加服自配苓枣薯蓣膏，一天三次，一次三勺。
2、下午家属反馈
老人较昨天已无明显嗜睡表现，精神状态良好，一切趋于稳定正常，发来照片显示小腿肿势进一步减轻。
深静脉血栓在中医外科学中称之为“股肿”，治疗要点务必蠲邪殆尽以免死灰复燃，亦即叶天士所谓的“追拔沉混气血之邪”，故嘱患者家属续抓桂枝茯苓丸变通方两副，来日续服。
3、晚上家属反馈
老人自感呃逆反酸胃中嘈杂，考虑可能为过服苓枣薯蓣膏反致壅遏胃气（心衰本易伴随消化道瘀血，消化道负担较重），仿栀子豉汤予单味豆豉15g煎汤顿服，稍佐理气宣通，服药后患者很快安然入睡，考虑为豆豉和胃除烦之效。
四诊：2022年6月13日
1、早晨7点家属反馈
患者服完豆豉后胃中嘈杂反酸烦闷消失。微信随拍照片显示左下肢深静脉炎较昨天进一步减轻（见下图）。
治疗方案不变，以内服中药心衰急救膏方为主，用大枣水冲服甘遂粉1g（与膏方间隔半个小时以上）。因患者一夜未出现腹泻，患者自述有轻微憋气，担心肺水肿与胸腔积液反复无常，故此次未去甘遂，与桂枝茯苓丸变通方续服同上。同时加服自配苓枣薯蓣膏，一天三次，一次三勺，自感胃中不消化时配服豆豉。
2、晚上家属反馈
患者下午、晚上中药未服，精神状态良好，血压71/112，心率87，血氧95，与患者近半年心衰稳定期生理数值相当，考虑急性危重期较平稳渡过，病情趋于稳定。
患者自觉无饥饿感不欲吃饭喝药，加之依从性不理想（X可能也是关键问题所在，这个问题也一直贯穿这半年治疗始终，如吸氧、艾灸、服药等等，均履行起来比较费劲，老年病治疗最令人头疼的就是这种情况），对服药比较排斥，除上午服药外下午、晚上均未服药，考虑为近几天重剂频服膏方患者产生疲劳，机体中药有效血浓度可能已经达到阈值，故嘱将膏方减量，恢复至每日三次，每次1～2勺，桂枝茯苓丸变通方亦随之减量。
嘱患者家属，务必保证患者规律服药（最最最为关键，保命第一原则），以确保深静脉血栓恢复期与心衰稳定期平稳过渡，持续吸氧，定期艾灸膻中、中脘（用日本产纽扣灸，患者易接受），一周后待左腿完全恢复无任何不适后可下地稍微活动，避免长期坐轮椅或卧床，可配合盐袋等对下肢进行热敷理疗，以促进局部血循畅通，避免深静脉血栓复发。
总结
最后简要做一个临床总结，捎带缕一缕我们的整体思路：
1、纯中药结合火针治疗
可能在医疗同行眼中，急性心衰发作合并下肢深静脉血栓这种分秒夺人性命、极为险恶的危重症，非西医强心、利尿、扩管、抗凝、溶栓甚至外科介入等不能挽回。
笔者之前在黄煌经方论坛中专门同诸多中医同道就此探讨过，大部分网友对纯中药治疗急性心衰不抱有任何希望，更何况还有多种凶险的合并症？
实际上不是不抱有希望，而是大部分中医临床大夫的临证手脚，已经被完全束缚、临证思维也已被教材指南完全屏蔽，医院的十八项核心规定中这种疾病也轮不上中医插手，导致中医临床大夫不仅不会治，也不能治，更不敢治。
治好了不要紧，出了事谁敢担这个责任？家属明理吗？患者支持吗？同行理解吗？医疗制度与社会舆论允许吗？在CCU中亦称得上是九死一生。
此例由于各种复杂因素的影响，同时也深知在医院里经不起折腾，我们仅单纯选用纯中药结合火针治疗，在四天内便取得了现代医学绝对无法想象的疗效。
2、始终未离《伤寒》《金匮》法方
综合这几天的治疗历程，笔者始终未离《伤寒》《金匮》法方，以《伤寒论》通脉、茯苓四逆汤稳固患者性命根本，以《金匮要略》甘遂半夏汤祛菀陈莝、峻泻膜府以达“标而本之”之图。
同时灵活变通，选用《金匮要略》原本治疗妇科癥疾的桂枝茯苓丸，暗合“追拔沉混气血之邪”之义（赤芍是唯一可以媲美动物药实现搜剔入络的植物药），精准施治于看似毫不相干的下肢深静脉血栓。
因患者阳气虚衰，恐凉血过犹不及，酌去原方丹皮，同时酌加枳壳，以取《伤寒论》四逆散理气止痛消胀之效，最后增添甘草一味暗合《伤寒论》芍药甘草汤方基以除“脚挛急”。
以上仅为理法之要，看似寥寥几笔，相信但凡学过《伤寒》《金匮》的同道对以上方剂并不陌生，只不过会不会用、敢不敢用又是一个问题，因为涉及到十八反、超药典剂量等问题，而涉及的对应条文证机思辨与临证变通也是一大突破门槛。
至于量效问题，笔者想引用拙著《伤寒耕读录》中的一段原文：
“用量不同，它们的作用靶向截然不同，病位、病性是基础考虑，而量效问题是打破常规思路与临床局限的一把钥匙，是带动六经辨证飞升的灵魂。对于沉疴痼疾，即便有时方子考虑得很到位，但如果药量不够，达不到起沉疴的效果，是没有任何意义的。”
近四天的治疗一晃而过，未来的日子漫且无常，感谢患者的坚强，感谢患家的信任与支持……更希望无愧于患家之艰辛陪伴，无愧于自己之辛苦所学。
（编者按：本文涉及到的治法及方药，请在医师指导下使用，勿随意试药。）
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