中医书友会第3249期
每天一期,陪伴中医人成长
I导读:本文系田老、李老多年的临证误诊与反思之感悟,字字千金,文中所列医案(阳虚身热误作热盛、血崩止涩不效、火郁误作阳虚、鼻衄凉血无功)常可出现于临床治疗中,其辨证思考与解决关键,总令人豁然开朗,学习价值极高,在此与广大读者共享。
—本文约2700字,预计阅读5分钟—
田淑霄、李士懋误诊病案分析
作者/李士懋、田淑霄
李士懋,1936~2015年,国医大师,博士生导师;河北省名中医。
田淑霄,1936~2013年,中医学院教授,博士生导师,河北省名中医。
合作出版专著:《脉学心悟》、《温病求索》、《濒湖脉学解索》、《相濡医集》、《冠心病中医辨治求真》、《中医临证一得集》、《李士懋、田淑霄脉学心得》、《汗法临证发微》
临证20余年来,教训颇多。通过前辈指点与不断学习实践,偶有所获,姑录之于后,或有裨于后学。
一、阳虚身热误作热盛例
大庆会战初期,每至冬春,麻疹流行,患儿甚多。临证有见体温高达41℃以上,体胖、面白、舌淡、脉疾无力、麻疹难出或伴烦躁昏迷、抽搐厥冷者,余初皆以透疹清热治之,先后治疗7例皆亡。
后见贵刊报道,此乃阳虚疹陷,当用参附鹿茸等温阳扶正以托疹,余仿效之,以后经治十几例皆愈。患儿体胖、面白、舌淡,乃为阳虚之征;脉数疾无力,亦属阳气馁弱。透疹、清里复损其阳,犯虚虚之戒。导致误治的缘故,在于误认为体温如此之高,必是热盛无疑,以致造成不应有的死亡。
痛定思痛,始悟辨真假寒热,不在于身热烦躁、贪凉喜冷、脉数大等,而是重在神色舌质与脉之沉候有力否。
这点原无新奇可言,前辈早有明训。治病之难,难在识证,读书不求甚解,浮光掠影,浅尝辄止,难免治为庸医俗子。
1984年3月,曾治一79岁老人刘某,男。高热39℃以上达二月余。住某医院初诊肺炎,予多种抗菌素并配合激素、输液,体温不退。后于痰中三次找到癌细胞,并经气管镜检查,确诊肺癌,出院回家,准备后事。
老人面色晦黯无华,舌淡且润,脉数大无力,口中灼热喜冷饮,咳嗽呕吐,气短心悸,膝以下凉。
因有以往之教训,患者脉数身热,当为阴盛格阳所致,故予参附理中以回阳,吴茱萸面敷足心以引热下行。
历半月热渐降,但稍劳后辄有低热。此乃“阳气者,烦劳则张”,宗甘温除热法,予补中益气汤加肉桂,又经月余热除。
“治病必求其本”,乃尽人皆知,但有不少疑难重证,其本往往难辨。如何求本?重在脉、舌、神色,尤以脉象为最。
李士材说:“辨证之法,首重于脉;辨脉之法,以沉候为准。”吾师陈慎吾亦说:“脉可定性”,诚为经验之谈。我认为脉无假,在于如何分析辨认。脉不仅要正看,还要反看。阳中求阴,阴中求阳。辨脉之法,固以沉候为准,然沉候之中,以尺为根。肾乃元阴元阳之所居,生命之所系,于此紧要之处,当细心体会。
二、血崩止涩不效例
1965年曾治一例,王xx,39岁,月经素不调。闭经四月后,因劳累而见红,血涩少且暗,少腹寒痛且胀。自饮酒以通经,翌日血涌成崩,顺腿流至足,棉裤濡湿。登圊蹲下则血注盈碗,瘀块甚多。血涌一阵则腹痛缓,数小时后复痛,舌质稍暗,两脉皆弦。
西医诊为子宫功能性出血。曾用止血剂及刮宫术而未止,转诊于中医。因其脉弦、腹胀痛,诊为肝郁不舒,冲任不固。予丹栀逍遥加藕节炭、生地炭等,二剂血不止,复加阿胶亦罔效。思其腹痛甚,血色暗且有块,当为瘀血阻滞经脉,血不循经而致崩,姑予少腹逐瘀汤一剂,血竟止。
血崩一证,习以止血为先务,余临证亦遵此常法,然屡有不效者。虽知有逐瘀止崩一法,然恐出血反剧,故畏而不用。昔用炭类或固涩剂止血,虽能取效于一时,然终难以根治,徒使瘀血加重,反复发作。
经治该例始感逐瘀治崩确有卓效。后经反复实践证明,因瘀血致崩者,逐瘀不仅无促进出血之弊,反能迅速达到止痛止血目的。盖瘀血一去,血自归经,不止血而血自止,此即治病必求其本之谓。
余临证应用时,以少腹疼痛、血暗有块、舌暗瘀斑、脉弦或涩等四项为指征,四项之中,尤以少腹疼痛为主,疼痛愈重,则瘀血诊断愈明。其痛可呈胀痛、寒痛、挛痛、绞痛等。
“通则不痛,不通则痛”,故疼痛为必有之症,即使脉舌等瘀血指征不苫,只要少腹痛甚,亦可诊断为瘀血,此时放手用活血化瘀法,不必顾忌踌躇。
若少腹不痛,或仅有隐隐作痛者,虽血暗有块,亦不可贸然进活血化瘀之品。余曾治一漏证,因腹痛绵绵,血暗有块,施活血化瘀法后,血量陡增。自此知瘀血之指征,不重在血暗有块,而重在腹痛。
临床单纯血瘀者寡,兼夹者多,须与其他治法相伍而用。
三、火郁误作阳虚例
1963年曾治一武姓产妇,产后恚怒致头痛心悸,肢冷畏寒,厚被热炕犹觉周身冰彻。面色青白,舌质略红,脉沉弦兼有躁象。
余以为产后阳虚,迭进四逆、参附之剂,附子渐增至一两半,经旬畏寒不解,反增神识昏昧。百思不解,束手无策,转院治疗四月方愈。
嗣后数年,见《医家心法·诊法》曰:“怫郁之脉,大抵多弦涩迟滞,其来也必不能缓,其去也必不肯迟,先有一种似数非数躁动之象。”又《四言举要》曰:“火郁多沉”,沉而见躁,正是火郁之脉,此时方悟武某当是火郁之证。
恚怒气滞,阳郁不达,故脉沉肢冷畏寒,郁火冲激于内而脉躁,郁火上冲而头痛,扰于神明而心悸。本当疏解郁结,宣畅气机,误为阳虚,滥用附子回阳,助其郁火,转致昏昧,皆因不明火郁之理。
四、鼻衄凉血无功例
1961年毕业实习时,于同仁医院曾治一鼻衄患者,屡用凉血止血而不效,陆石如老师于吾原方中加桑白皮15克,二剂衄止。
惊问其故,陆师讲述名医孔伯华一医案:某中药铺掌柜,鼻衄断续百日未瘥,犀、羚、牛黄、三七等,遍尝罔效,孔老先生重用桑白皮一味而止。
盖肺开窍于鼻,气有余便是火,气逆则血溢。桑白皮功擅泻肺降气,气降则火息,气顺则血宁。药虽一味,颇切医理。叹服前辈功底之深厚,临证方有巧妙之构思。
余谨记师言,临证以来,凡遇鼻岫出血不止者,常独用桑白皮一味,或佐清热之品,其效颇著。如:田xx,女,31岁。一月来鼻干口渴,突然鼻衄,倾刻盈盏。查鼻示小动脉破裂,急用肾上腺素溶液纱布填塞,血倒溢口内。予局部冷敷、肌注止血药,血虽减仍未止。急煎桑白皮30克,二小时一服,五小时后血止。次日取出充填物,未再出血。
(桑白皮)
以上四则,乃愚者一得,原无新意,既无诲人之意,亦无窃慰之心。许多东西都需几经挫折,方稍有所悟。
医乃济世救人之术,必须刻苦钻研,广闻博识,勤于实践。理论功底深,临证方能触类旁通;勤于实践,方能对中医理论真正有所领悟,二者不可偏废。欲提高临床疗效,必须切实以中医理论为指导,才能使辨证论治生机勃勃,左右逢源。
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