中医书友会第3249期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：本文系田老、李老多年的临证误诊与反思之感悟，字字千金，文中所列医案（阳虚身热误作热盛、血崩止涩不效、火郁误作阳虚、鼻衄凉血无功）常可出现于临床治疗中，其辨证思考与解决关键，总令人豁然开朗，学习价值极高，在此与广大读者共享。
—本文约2700字，预计阅读5分钟—
田淑霄、李士懋误诊病案分析
作者/李士懋、田淑霄
李士懋，1936～2015年，国医大师，博士生导师；河北省名中医。
田淑霄，1936~2013年，中医学院教授，博士生导师，河北省名中医。
合作出版专著：《脉学心悟》、《温病求索》、《濒湖脉学解索》、《相濡医集》、《冠心病中医辨治求真》、《中医临证一得集》、《李士懋、田淑霄脉学心得》、《汗法临证发微》
临证20余年来，教训颇多。通过前辈指点与不断学习实践，偶有所获，姑录之于后，或有裨于后学。
一、阳虚身热误作热盛例
大庆会战初期，每至冬春，麻疹流行，患儿甚多。临证有见体温高达41℃以上，体胖、面白、舌淡、脉疾无力、麻疹难出或伴烦躁昏迷、抽搐厥冷者，余初皆以透疹清热治之，先后治疗7例皆亡。
后见贵刊报道，此乃阳虚疹陷，当用参附鹿茸等温阳扶正以托疹，余仿效之，以后经治十几例皆愈。患儿体胖、面白、舌淡，乃为阳虚之征；脉数疾无力，亦属阳气馁弱。透疹、清里复损其阳，犯虚虚之戒。导致误治的缘故，在于误认为体温如此之高，必是热盛无疑，以致造成不应有的死亡。
痛定思痛，始悟辨真假寒热，不在于身热烦躁、贪凉喜冷、脉数大等，而是重在神色舌质与脉之沉候有力否。
这点原无新奇可言，前辈早有明训。治病之难，难在识证，读书不求甚解，浮光掠影，浅尝辄止，难免治为庸医俗子。
1984年3月，曾治一79岁老人刘某，男。高热39℃以上达二月余。住某医院初诊肺炎，予多种抗菌素并配合激素、输液，体温不退。后于痰中三次找到癌细胞，并经气管镜检查，确诊肺癌，出院回家，准备后事。
老人面色晦黯无华，舌淡且润，脉数大无力，口中灼热喜冷饮，咳嗽呕吐，气短心悸，膝以下凉。
因有以往之教训，患者脉数身热，当为阴盛格阳所致，故予参附理中以回阳，吴茱萸面敷足心以引热下行。
历半月热渐降，但稍劳后辄有低热。此乃“阳气者，烦劳则张”，宗甘温除热法，予补中益气汤加肉桂，又经月余热除。
“治病必求其本”，乃尽人皆知，但有不少疑难重证，其本往往难辨。如何求本？重在脉、舌、神色，尤以脉象为最。
李士材说：“辨证之法，首重于脉；辨脉之法，以沉候为准。”吾师陈慎吾亦说：“脉可定性”，诚为经验之谈。我认为脉无假，在于如何分析辨认。脉不仅要正看，还要反看。阳中求阴，阴中求阳。辨脉之法，固以沉候为准，然沉候之中，以尺为根。肾乃元阴元阳之所居，生命之所系，于此紧要之处，当细心体会。
二、血崩止涩不效例
1965年曾治一例，王xx，39岁，月经素不调。闭经四月后，因劳累而见红，血涩少且暗，少腹寒痛且胀。自饮酒以通经，翌日血涌成崩，顺腿流至足，棉裤濡湿。登圊蹲下则血注盈碗，瘀块甚多。血涌一阵则腹痛缓，数小时后复痛，舌质稍暗，两脉皆弦。
西医诊为子宫功能性出血。曾用止血剂及刮宫术而未止，转诊于中医。因其脉弦、腹胀痛，诊为肝郁不舒，冲任不固。予丹栀逍遥加藕节炭、生地炭等，二剂血不止，复加阿胶亦罔效。思其腹痛甚，血色暗且有块，当为瘀血阻滞经脉，血不循经而致崩，姑予少腹逐瘀汤一剂，血竟止。
血崩一证，习以止血为先务，余临证亦遵此常法，然屡有不效者。虽知有逐瘀止崩一法，然恐出血反剧，故畏而不用。昔用炭类或固涩剂止血，虽能取效于一时，然终难以根治，徒使瘀血加重，反复发作。
经治该例始感逐瘀治崩确有卓效。后经反复实践证明，因瘀血致崩者，逐瘀不仅无促进出血之弊，反能迅速达到止痛止血目的。盖瘀血一去，血自归经，不止血而血自止，此即治病必求其本之谓。
余临证应用时，以少腹疼痛、血暗有块、舌暗瘀斑、脉弦或涩等四项为指征，四项之中，尤以少腹疼痛为主，疼痛愈重，则瘀血诊断愈明。其痛可呈胀痛、寒痛、挛痛、绞痛等。
“通则不痛，不通则痛”，故疼痛为必有之症，即使脉舌等瘀血指征不苫，只要少腹痛甚，亦可诊断为瘀血，此时放手用活血化瘀法，不必顾忌踌躇。
若少腹不痛，或仅有隐隐作痛者，虽血暗有块，亦不可贸然进活血化瘀之品。余曾治一漏证，因腹痛绵绵，血暗有块，施活血化瘀法后，血量陡增。自此知瘀血之指征，不重在血暗有块，而重在腹痛。
临床单纯血瘀者寡，兼夹者多，须与其他治法相伍而用。
三、火郁误作阳虚例
1963年曾治一武姓产妇，产后恚怒致头痛心悸，肢冷畏寒，厚被热炕犹觉周身冰彻。面色青白，舌质略红，脉沉弦兼有躁象。
余以为产后阳虚，迭进四逆、参附之剂，附子渐增至一两半，经旬畏寒不解，反增神识昏昧。百思不解，束手无策，转院治疗四月方愈。
嗣后数年，见《医家心法·诊法》曰：“怫郁之脉，大抵多弦涩迟滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。”又《四言举要》曰：“火郁多沉”，沉而见躁，正是火郁之脉，此时方悟武某当是火郁之证。
恚怒气滞，阳郁不达，故脉沉肢冷畏寒，郁火冲激于内而脉躁，郁火上冲而头痛，扰于神明而心悸。本当疏解郁结，宣畅气机，误为阳虚，滥用附子回阳，助其郁火，转致昏昧，皆因不明火郁之理。
四、鼻衄凉血无功例
1961年毕业实习时，于同仁医院曾治一鼻衄患者，屡用凉血止血而不效，陆石如老师于吾原方中加桑白皮15克，二剂衄止。
惊问其故，陆师讲述名医孔伯华一医案：某中药铺掌柜，鼻衄断续百日未瘥，犀、羚、牛黄、三七等，遍尝罔效，孔老先生重用桑白皮一味而止。
盖肺开窍于鼻，气有余便是火，气逆则血溢。桑白皮功擅泻肺降气，气降则火息，气顺则血宁。药虽一味，颇切医理。叹服前辈功底之深厚，临证方有巧妙之构思。
余谨记师言，临证以来，凡遇鼻岫出血不止者，常独用桑白皮一味，或佐清热之品，其效颇著。如：田xx，女，31岁。一月来鼻干口渴，突然鼻衄，倾刻盈盏。查鼻示小动脉破裂，急用肾上腺素溶液纱布填塞，血倒溢口内。予局部冷敷、肌注止血药，血虽减仍未止。急煎桑白皮30克，二小时一服，五小时后血止。次日取出充填物，未再出血。
（桑白皮）
以上四则，乃愚者一得，原无新意，既无诲人之意，亦无窃慰之心。许多东西都需几经挫折，方稍有所悟。
医乃济世救人之术，必须刻苦钻研，广闻博识，勤于实践。理论功底深,临证方能触类旁通；勤于实践，方能对中医理论真正有所领悟，二者不可偏废。欲提高临床疗效，必须切实以中医理论为指导，才能使辨证论治生机勃勃，左右逢源。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
