精诚中医学会的各位老师、同修，大家晚上好。这是我们豫鄂湘分会自成立以来的第一次讲课，我希望通过我的讲课能够给大家带来一个美好的夜晚。也希望通过我的讲课创造了一个良好的学习氛围，带动更多的老师愿意分享自己在临床上的所感所获，因为我们很多人彼此互相都不认识，而且呢，每位老师所学的中医理论呢都各不相同，我们构建了这个平台呢，希望能够发现一些正统的中医人才，培养一些能够用中医思维看病的中医人才，正是基于这个原因呢，希望大家在群里多沟通，相互探讨，也可以通过讲课方式，让大家相互认识，相互了解，私下呢还可以成为道友，让我们呢在这个中医学习这条路少一些障碍多一些温暖，大家都知道中医博大精深，或许啊别人的理念和我们的认识有一些差异，我们自己也要怀有包容和感激的心，去求同存异，我想只要我们大家的心是打开的，就能坐在一起静下心来共同学习。
我们总群呢是在宋柏杉老师、马新童老师、还有张立山老师，以及其他诸位老师的带领下正健康的发展下去，为我们中医人创造了这个可以学习交流的平台，我们也要珍惜这个平台。这也是我在讲课之前的题外话。再次感谢大家对这个群的支持和厚爱。
下利，我们经常说拉肚子，有的时候呢叫腹泻，有的时候呢也叫洞泄，还有呢我们有的叫痢疾，有的时候比较严重一点叫痢疾，有的时候可能就是长期呢大便不正常，偏软或者是溏泄，可能在刚上临床的时候，觉得这个病呢也不是什么很棘手的事情，也好治，吃点这个附子理中丸，或者是小孩吃点妈咪爱就可以了。当然了，我在临床上呢，也可以看到许多小孩子啊，下利的时候，是寒证的时候，直接用附子理中丸几粒给它磨碎了冲服就可以了，但是呢这个上临床久了以后可能就不这么想了，发现很多下利啊，治起来也是非常棘手，很难缠的，治起来也不那么顺畅。
比如说很多人呢，他下利，西医说肠炎，我们用尽各种方法也治不好，治不彻底，但是在我们问诊中，我们也会问大便的情况，在十问歌里面，就说一问寒热二问汗，三问头身四问便。所以我们在问诊中也经常会问病人这个大小便怎么样，很多患者呢，他就会告诉你，他的大便不正常，小便不正常，但是我们作为专业的中医大夫，他的大小便不正常，它能告诉我们一些什么指示呢，如果我们不能从大小便中透析出病的病理和病机，我想呢，我们这个问诊呢也是白问了。《内经》上讲：小大不利，治其标——《素问·标本病传论篇》。所以中医治病，不仅仅是要治本，也在治好这个标，大小便不正常的时候往往在急性期的时候我们都要治其标的，今天我借这个平台呢，同大家探讨一下这个大便异常中下利的情况。当然呢下利只是一个症状，不是病的全部，我也正好借助下利这个症状，谈一些中医的话题，也希望通过我今晚上的讲课能够对临床上各种各样的下利情况做到心中有数，也算是今天晚上一个不小的收获吧。当然如果讲课中有些不正确的地方呢，也希望大家多多包涵。
我们在临床上很多患者就会告诉你，他（她）一吃早饭就会拉肚子，有的患者他（她）告诉你呢，他（她）一吃晚饭就会拉肚子，有的患者说他（她）不能吃凉的，有的说他（她）不能吃辣的，还有的不能吃大蒜，吃了这些东西他（她）就会拉肚子，还有一些患者呢，他（她）里急后重，一有便意就马上要去上厕所，就得拉出来。还有一些患者呢，他（她）一到秋天就开始拉肚子，就像小儿秋季腹泻那样。有的是在天明之前，天刚刚亮的时候，他就上厕所，我们叫五更泻。我们中医里边有个治这个病的专方——叫四神丸，有的时候有效果，但有的时候效果并不是很好。
曾经遇到一个患者，夫妻之间只要一同房，丈夫就拉肚子。还有些患者，他拉肚子时候，特别疼痛。有的患者一上洗手间，半个小时出不来。总觉得拉不净的感觉。有些患者，一拉肚子，心口处就疼痛不已。还有些女性患者，来例假的时候，就拉肚子，上吐下泻。也有些患者拉肚子，大便呢还带淤血。伤寒论用桃花汤来治疗。更糟糕的是霍乱，上吐下泻的。当然还有一些患者，他一劳累，就拉肚子，西医说他得了肠炎。我不知道在座的各位老师，你们在临床上还会遇到什么情况的下利？在下利的背后，到底是什么原因引起的呢？我们作为中医师，如何去应对这种情况？
我常说每当我们遇到困惑的时候，我们求助的必定是我们的经典，四大经典。在伤寒论和金匮中，治疗下利的条文有近百条。涉及到的方剂有20多个，比如说有太阳阳明合病的葛根汤，有太阳少阳合病的黄芩汤，今天我看到黄芩汤治疗痛经的案例， 有太阳与太阴合病的桂枝人参汤，也有葛根芩连汤，小青龙汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，大承气汤，赤石禹余粮汤，真武汤，猪苓汤，四逆汤，四逆散，通脉四逆散，白通汤，还有这个白头翁汤，麻黄升麻汤等等。
在这些方剂里边最难理解的就是四逆散，用四逆散加薤白来治疗下利。比较难理解的是葛根汤和黄芩汤来治疗下利，还有就是用大承气汤来治疗下利。说到黄芩汤，群里今天早晨高金德老师，他发了一个黄煌老师用黄芩汤治疗痛经的案例。如果对黄芩汤的病机不了解，就会误造成黄芩汤治疗痛经的专方。在临床实践中，我们往往都是从六经辨证上去选方。比如说太阳病的时候，我们可能选择小青龙汤，还可以选到葛根芩连汤，黄芩汤等。
在伤寒论中我们学习到，渴而下利属少阴，不渴下利属太阴，在厥阴病中，我们会用到乌梅丸和这个麻黄升麻汤，和白头翁汤。我们很多人从六经上辨证不准确的时候，治疗这种下利，效果我想肯定是会大打折扣的！比如说我们很多医生遇见下利拉肚子不敢用大承气汤去治疗，多半会选些涩肠祛湿温中的方子，比如附子理中丸去治疗，在我的印象中，可能在我们很多人的印象中，只有大便干结，便秘的时候，才会用到承气汤，当我们在经方中失效的时候，或者说我们对六经不熟悉的时候，我们往往会选择一些经方之外的时方，当然这个时方，在治疗下利方面也能独胜一筹。况且他也比较容易理解，所以说在临床中能够得到普遍的应用。
比如说张锡纯老前辈的扶中汤，还有薯蓣粥，薯蓣鸡子黄粥等等。还有治疗痢疾的化滞汤，燮理汤，解毒生化丹。除张锡纯老前辈之外呢还有朱丹溪老人家，有一个著名的方剂，痛泻要方，就是一感到肚子疼就想上厕所的方剂，用上之后非常见效果。
还有就是李东垣老师的补中益气汤，可能当我们感到自己无力，乏力的时候用到它效果就很好。还有就是《太平惠民和剂局》里参苓白术散这个方也可以治疗脾胃虚下利。在临床中实际运用中，我们经常也会使用一些并不是专方比如说柴胡桂枝干姜汤，来治疗便秘或者便溏。我们也会发现，用当归四逆汤，温经汤啦，当归芍药散这些方剂在治疗血水同病的下利呢，效果也不差，如胡希恕胡老，黄煌老师这些经方派的前辈们，他们都是比较喜欢的用这些方剂来治疗下利。还有一些老前辈，他们对桂枝汤研究比较深，他们治疗下利的时候，基本都用桂枝汤加减来治疗下利，也让我们大开眼界。
不知在座的各位老师。有没有用桂枝汤来治疗下利的经历。在这么多的，方剂和经验面前。只要是下利或者痢疾方面的疾病。我们是不是感觉到十拿九稳了呢？。我想如果我们不能理解下痢的病理病机，对药性的把握不够。对患者其他兼症又缺乏理解的时候。我们除了套方合方之外。反而自己无所适从的去选择一些方剂，肯定也并不能够完美的收工。或许这个时候，我们才真正感觉到”千方易得一效难求“这句至理名言。
我是一个崇尚简单的人，认为大道至简。做一个简单的快乐的大夫，才是我们中医人真正的追求。而不是我们学了一辈子的中医，越学越糊涂，越学越对中医产生畏惧心理。我们看看很多所谓的老中医，已经不具备应用理法方药的能力，所以我们要去追求这个医学的大道。能够得道了才是我们学医的最简单的一个法门。
在现实中我们有些人，对下利简单的认识，认为人拉肚子的话，下利了，肯定是肠胃出现了问题，是脾胃出了问题，是脾虚，我们很多大夫呢，他也喜欢用更直接更简单的处理方法, 就是从寒热去把握。下利不是寒就是热，寒就是用附子肉桂干姜等等，火神派用这一类的药，热了呢，因为会产生些湿热，寒湿，用一些黄连黄芩呢藿香，佩兰等。却发现呢用这些方剂的时候，有些时候呢，它是有效的，有的时候效果并不明显，我想这种简单，不是我所推崇的，这不是道。
造成这个真正的原因是我们只看到了表象，不求根本的结果，就像我们是一看到咳嗽，我们很多人认为是肺的问题，肺呢它是咳嗽之体，非咳嗽之因，内经上讲我们五脏六腑啊，皆能令人咳非独肺也。《素问·脏气法时论》：“脾病者，身重，善饥，肉痿，足不收，行善瘛，脚下痛，虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。取其经，太阴阳明，少阴血者。这里的他讲到了脾虚问题引起下利，但这并不是全部，因为我们从伤寒论的六经辨证的话，发现，每一经，都可以引起下利，下利它只是一种症状而已。
（待续）
刘寒石分享“下利”诊治经验（下）
今天呢，我是准备从一汽周流，土枢四象的思想去解释。刚才我在群里发了马新童老师对乌梅丸，大温脾丸的解释，这是真正的中医思维，也是从一气周流，土枢四象的思想去解释的，所以，我希望大家可以读读黄元御的书。或许呢，今天晚上，我能够从一气周流土枢四象思想上，能够给大家一些启示。一年四季有春夏秋冬，24节气，四季交错，暑来寒往，一天呢，24小时，黑夜白天交错，也是循复往来，人呢？他也有24经络，手三阳，从手到头，足三阳呢从头到足，足三阴从足到胸，手三阴，从胸到手，也是这样一个。往循复往来的，人呢她只不过是天地的，萝卜你儿子。秉天地之气生，春呢，它应肝木，夏应心火，秋应肺金，冬应肾水，而脾土应长夏。所以，夏秋交际之时脾土主令，那些后天脾土不足之人就容易脾陷下利。
小孩子肝旺脾弱，所以秋季多腹泻。为什么有的人在夏秋之际容易拉肚子，此乃后天脾土不足之象。如果我们再把一天24小时，同一年24节气相对应，同我们五脏六腑相对应，就会明白我们很多人吃完早餐就拉肚子，一方面是土不能枢四象、先天不足，同时，早晨的时候是木不能化火，应以四君子汤和四逆散加薤白来治疗。
经历过他人生死的人都知道，人呢一旦咽气要死的时候，大小便全从身体中涌出来，有经验的人，比如农村人会说这个人是没法救了，是无可救药的。人的口到肛门是一气贯通的，总共有7个门，肛门为最后一个门，叫魄门。什么叫魄门呢？肝藏血，肺藏魄，肺与大肠相表里，所以叫魄门。我们如何验证呢？最简单的一个例子就是，比如我们吃上几粒苦杏仁就会很快想拉肚子，桃仁也一样，所以杏仁和桃仁可以通大便。我们临床上可以看到很多小孩子咳嗽，咳嗽都是肺气往上冲，有人从大肠灌肠，气下以后就不咳嗽了。我们咳嗽时常用杏仁，如果用得过量的时候就会发现咳嗽是止住了，小孩子开始拉肚子了，就说明杏仁和桃仁是可以通大便的、是下气的。
人活一口气，气如橐龠 ，血似波澜，橐龠 就如农村以前使用的风箱，人的呼吸就像风箱一样，一进一出一呼一吸，人的年龄越大，呼吸就越短，气不能下达丹田，中气就会越来越弱，道家练功就是练气要归根、气沉丹田。如果呼吸越来越短，那么人的寿命就会越来越短，所以很多老年人只要上气不接下气，呼吸已经很短了，这样老人他的下利或大便干结，就是因为中气不足。我们常说中气不足，溲便为之变。所以治疗这方面的下利或大便干结，我们要补中气，调整中气来治疗，尤其一些老年人，常用的几味药就是白蔻仁、炙甘草、鲜生姜或者加几枚乌梅就可以了。 《内经·经脉别论篇讲道 :饮入于胃，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，和于四时五脏阴阳，《揆度》以为常也。这段话就告诉我们，我们吃进去的五谷杂粮经过阳土胃的消磨、阴土脾的分散，精华的东西就归五脏，精华再化生为气血，糟粕的东西传大肠就变成了大便，饮入的水进入胃之后，经过脾阳的消磨那么化为雾气，再传达到肺上去，经过肺气的肃降，慢慢地气就变成了水，所以叫金生水，那么废水呢，注入膀胱就变成了小便，废水变成尿液入膀胱不入大肠，是脾阳的升散起了作用。如果脾阳不足，不能升散，脾阴不足，脾不能运化，喝的水和吃的谷就直趋大肠变成下利，严重的时候就变成下利清谷，吃什么就都不经过消化而拉出来。
这里有个关键问题，就是水的消化比谷的消化难度大，我们尿出来的尿是有温度的，一般都在36.5℃左右，非常地精确，也说明尿的温度非常接近人体的温度，这要经过在身体多次运转之后才能把废水转入膀胱，并不是我们简单地喝点水就变成了尿液。临床上很多小孩子生病就是喝的水不能变成尿液或汗液排出体外而致病的，所以水的消化比谷的消化更难。
这和我们西医的理念不一样。我们西医常说多喝水，可以带出身体的垃圾毒素，这是有区别的。一旦我们的脾阳不能运转，脾阳不足，不能把饮入的水蒸化成气啊，就成了水和谷物混合成一起，变成了下利，这就是下利的本质。所以我们在临床治疗下痢时就是健脾，可以选择选择补脾之精的白术、山药，补脾之阳的干姜、川椒。张锡纯老前辈喜欢用硫磺，当然我们可以补命门之火，像肉桂或者附子之类的来燥土。土不湿则脾升，脾恶湿嘛。健脾的时候，用气升达脾气之药，人参、桂枝等。脾恶湿，茯苓苍术，黄连、白寇、藿香、佩兰，相对的话也可以选入其中。这些都是单纯从脾上去治疗下痢的，很多病人很快就有效，但是有些病人却无效。这是怎么回事呢？我们中医上讲，肾司二便。大、小便出现了问题，应该和肾息息相关。我们知道我们想不想上厕所，是由自己的意识去控制的。否则的话，大小便都失禁了。
正常情况下，当我们大肠满或者膀胱满之时，我们才会去上厕所。大小便的排泄是由什么来决定呢？是由肝木来决定的，肝主疏泄，肾主蛰藏。肝木生水、长于土。如果肾水寒，则木枯风燥，一旦厥阴肝木病，则生风，风主疏泄。如果这个人膀胱是满的，也就是小便比较多，这个病人就尿频尿急。如果水走大肠以后，这个下利就不会停止。如果肾水变寒了，则需要四逆汤、白通汤来治疗。所以这主要是温肾水的，肾水一温，木气得升，脾气也升。
我们看一下丹溪翁的痛泻要方，他有四位药，白术、陈皮、防风、白芍。我们这个小肚子，就是少腹，为脾所主。这个小肚子疼呢，是因为木克土。把白芍能够疏散风木，所以白芍能够治疗少腹疼痛，包括痛经的病人，白芍也一定得使用。我们看当归芍药散、真武汤中的白芍，均是如此。少腹痛，或者振振欲擗地者，那都是风象。因为土湿，白术、陈皮直接可以扶土健脾，防风主要是扶土抑木。防风防风，风之要药。厥阴风木之病，风能胜湿燥土。肝、脾气同升，所以这个下痢就好了。
我们再来看熟悉的乌梅丸，能够治疗久痢。也是因为厥阴风木病，不能升达后，用众多温升肝木的药，肝藏血，血得温则升。所以厥阴肝木升达后，不能克伐脾土，这个下利、拉肚子就好了。我们看当归芍药散，桂枝汤，当归四逆汤，柴胡桂枝干姜汤，这类方剂都可以扶肝木、燥脾土。所以这类方剂都可以用来治疗下痢、拉肚子。桂枝汤成为阳旦汤，旦者，日出也。厥阴病之上为太阳，桂枝汤是由阴出阳的，它为厥阴病的主方，所以他是可以治疗下痢的。
我们再看葛根芩连汤中，黄连、黄芩清相火、厚脾土，葛根降阳明之逆，所以也能治疗下痢。厥阴病热痢下重者，用白头翁汤来治疗，这是因为厥阴下陷，也就是说厥阴肝木不能升达。张锡纯老前辈说白头翁，临风偏静,特立不挠,，能定动摇之风，秦皮浸水青蓝色，得厥阴风木之化，他与厥阴风木相适，性凉能够泄肝家之热，再加上黄连黄柏为使，基本上能够平息肝风，肝风不能克伐脾土，所以下痢就停止了。
从上可以看出下痢的主要原因，就是厥阴风木下陷，或者脾土下陷，也就是说肝脾二气不能升达，才造成下痢。我们知道，下痢是手阳明大肠经不能升达造成的，手阳明大肠经要升，肝脾二经先得升，所以肝经和脾经升达后，手阳明大肠经才能升。而足阳明胃经，他是从化于手阳明大肠经的，如果足阳明胃经不降，手经是升达不上去的。所以我们用些大承气汤来降足阳明经，这个手阳明自然就升达上去了，下痢就好了。足阳明经要降，一个是脾经的升，另外就是肺气得开。
我们经常见到肺痈和肺萎的病人，常年拉肚子，下痢。肺气不能开，肺不能调通水道，水走大肠。另外肺气不开，肺与大肠相表里，也说明了大肠病。手太阴肺经或手阳明大肠经刚好也是一对，又如足阳明胃经和足太阴脾经一样一对。葛根是降足阳明之气的，升麻为升达手阳明之气。这点上李东垣用的比较好，可以说把升麻这味药用到了极致。像升阳散火汤，补中益气汤等等都能看到升麻的影子。当太阳、阳明合并的时候，下痢啊，太阳不能开，阳明不能合，用葛根汤。太阳主表，表气不开，肺气不开；同时阳明病，用葛根降阳明之逆的。这种拉肚子，下痢就止住了。这段话说的比较绕，需要我们大家多去理解。
最后我举个例子，是我们小区的邻居，这个人平常应酬比较多，吃的红光满面的，肚圆腹大的，厚甘肥味整天吃，就是一个病，常年拉肚子，用过很多法子也没有多大的效果，当时找我看的时候，我没跟他把脉，直接给他开了一个陈士铎的方子。这个方子是陈士铎老师用来治疗痢疾的，这个方子名字叫做援绝神丹，主要有8味要组成，当归，白芍，枳壳，槟榔，甘草，滑石，木香，萝卜子。萝卜籽我用的是炒过的，往下走的。遵照他的方法，当归、白芍都用了60克，他是3两，应该是90克，我没用那么大，稍稍减了一些。其他的药枳壳，槟榔，木香，萝卜子，木香，这些都是运转中焦的，调中焦之气的，涤荡肠中垃圾，肉桂我也用了，量也小，大概有10克左右。配了5副药，结果他说吃了两副药，拉出大量的臭气熏人的大便，感觉满屋子都是大便的味，同时呢他感觉肚子也小了很多，人也感觉到轻松很多。
后来他再吃后三服药的时候，也不再拉肚子了，也就把他这个下痢治住了。其实我们临床中很多这种常年不能治好的，都可以用这个方子来治疗。当然这个患者疗效不会管的太久，又会犯拉肚子的毛病。这是因为他的生活习惯不能改变，我想这是很难根除的。
方中的主要的两位药是当归、白芍，这两味药一定要大，因为下痢、久痢是脾土问题，但是因为有肝木克伐太过，用大量的当归、白芍调肝之气，补肝血。厥阴气足，就不会下陷克伐脾土，这个脾气一升，大肠自然恢复了他的功能。
临床上还有些病人胆固醇高、血脂高，他们也拉肚子很严重，这个时候用茵陈、大黄、柴胡调达肝气，推陈出新，这个肝气一升，大便也就正常了。后来呢，自己也重新理解了这个《素问病机气宜保命集》当中的芍药汤，就非常好理解了。这个方子也是治疗湿热痢疾的，一痛便脓血，里急后重，方中用的是黄连、黄芩清君相之火，加当归、白芍润肝之木，槟榔、大黄、木香、甘草调达中焦，祛秽物。人的肝脾气一升达，气机一转，病就治好了，当然加了肉桂，补命门之火。
当然前面讲了不同情况的下痢，通过我今天讲课的内容，希望大家去分析，作为课后作业。今天课就讲到这里，啰嗦了不少，希望能够帮助到大家，在临床上能够得到明显的效果就是今天讲课的最大收获。谢谢大家的收听。
（完）
（课件由李攀，王杰，张一心，张睿整理）
