高生晅730600甘肃靖远县中医院内科 病历资料 例1：患者，女，70岁，郊区农民，因恶心呕吐3小时，经急诊以“呕吐原因待查”收住。呕吐物为胃内容物，无恶寒发热，无腹痛腹泻，无视物旋转。查血压170/85mmHg，痛苦面容，微闭双眼，欲先对症止吐治疗，上级医师经过，询问病史，平素血压偏高，未正规服药查体，观察瞳孔，发现两边瞳孔明显不等大(具体未测)，即行头颅CT检查，回报：小脑出血。遂确诊。 例2 ：患者，男，8岁，学生，因间断上腹部疼痛伴恶心呕吐10天入院。10天前因持续行上腹部疼痛伴恶心呕吐入兰大二院儿童医院，诊断为“急性胃炎”，抑酸治疗5天，好转出院，3天来又出现恶心呕吐且伴腹胀。查体：心肺听诊(-)，左上腹压痛阳性，无反跳痛。查体后分析，患儿不胖，但左右肋下腹部轮廓略不对称，仔细观察左侧较饱满，肋缘消失，可能为急性胰腺炎，急查尿淀粉酶2369U/L，后确诊为急性胰腺炎。 例3：患者，男，33岁，农民工，因反复脐周疼痛1个月，曾先后在新疆医科大学附属医院、张家川县医院就诊，行胃镜、肠镜、腹部B超检查，未发现明显异常。入我院，行各项检查，未明确诊断，上级医师查房，进行系统全面检查，腹部听诊后，左上腹可闻及收缩期血管杂音，后行腹部(胰腺、大血管重点)CT检查，确诊为：腹主动脉附壁动脉瘤并血栓形成。 讨 论 全面系统的体格检查对疾病的诊断和鉴别诊断非常重要。在此基础上结合完整的病史，通过综合分析，发现问题，选择进一步诊断方法和鉴别措施，这是一名医生的基本功。只有在取得全面可靠的第一手资料基础上，才可能提出正确的诊治方案。事实证明，绝大多数诊断是以病史的采集和体格检查为基础，系统全面的体检可以缩小实验室检查和特殊检查范围，提高检查的诊断效率，减少病人的痛苦和经济负担。作为年轻医生，本来就对各种检查的依赖性较高，更应该在包括体格检查在内的临床技能方面反复训练，不断提高。
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