心电图教学中如何培养学生的实际分析能力

一、重视心电图机的操作，强化训练规范描记心电图的基本技能

操作前向学生提出问题①什么是心电图？②心电图机的工作原理？③心电图的导联组成。然后由浅如深简明扼要的进行讲解；再向学生讲述心电图的操作规程并演示，让每位学生以小组为单位，描记一份自己的心电图，引导学生按照分析心电图基本步骤，逐项测量分析归纳，列出自己的心电图特征，判读自己的心电图是否正常，学生在不知不觉中掌握了心电图的分析方法和步骤，并通过相互比较，体会到了不同人之间心电图的差异和正常心电图的多样性，消除了学生对每个导联P、QRS、T波群形态死记硬背的错误记法，从而记住了心电图各波段的正常值，正常变异，为学习异常心电图打下坚实的基础。

二、注重培养学生阅图能力

1 培养学生的动手能力

心电图各波段的测量与心率的计算，均应让学生在图谱上进行，如正常心电图、心动过速、房室传导阻滞、房颤等图谱进行正常心律、缓慢心律及不规则心律的计算，左右心室肥大、左前分支传导阻滞电轴的测量。在测量的过程中熟记正常值，发现异常值，再讲解异常心电图的诊断条件，如测量时发现P波振幅大于0.25mV确定为右房肥大，P-R间期大于0.21秒为I?房室传导阻滞。这样即掌握了测量方法，又使正常值记忆得到了巩固，又掌握了异常心电图的诊断要点。

2 培养学生的识图能力

 学习心电图就是要学会看图识图，要充分利用心电图图谱，在教学中培养学生的辩图、识图、思图能力，在让学生看图之前，先教会学生从何处入手分析一份心电图，正确的方法是先找出P波，P波是否规律，然后是QRS波，再看P波与QRS波的关系，也就是心房的节律、心室的节律，心房与心室的关系，从中发现异常的地方，按图索骥，得出正确的诊断，在阅图的过程中，可以通过提问、分组讨论、讲解临床典型病例等方式提高学生对看图识图的兴趣。

3 教会学生归纳总结

通过心电图理论知识的系统学习，对心电图各波段、间期的正常值及异常特点都有了较全面的了解，在实习课上对心电图的各种波段、间期的改变又进行了复习，最后有必要留一定的时间和空间，引导学生去发现、归纳、总结知识，其方法有多种，我们通过Goldberger^[1]提出的14项分析步骤，对心电图进行逐项分析并 一一归纳，首先观察P波，确定是否为窦性节律，测量心率，大于100次/分为窦性心动过速，小于60次/分为窦性心动过缓；P波时间延长，考虑左心房肥大；电压增高，考虑右心房肥大；P波消失，考虑心房颤动或扑动；再看P-R间期，延长考虑I度房室传导阻滞，缩短考虑预激综合征…。通过上述综合分析，再应用我们自己编写的心电图图谱，让学生反复练习，这样既避免遗漏某些心电图的异常改变，有利于学生全面、有序的阅图习惯，又掌握了心电图正常与异常的特点，从而阅图能力得以提高。

三、变换教学方法,增进理解记忆

1 用常识性知识诠释抽象的心电图知识

心电图知识之所以抽象难懂，其中主要的原因是新名词多、新理论多、空间概念多，如何解决这一问题需要有一定的教学技巧，应抓住识别图形必要的内容进行讲解，在讲解识图中要提到除极和复极就应指出向量的概念，向量是既有大小、又有方向的量，心电也有大小、方向，故称为心电向量，但笔者在讲解的过程中没有直接讲述心电向量的概念，首先引入的是人所共知的“生物电”常识，接着由“人与生物电、生物电与心电“过度到心电的概念当中，提高了他们对心电图的学习欲望，再从生物电的产生、电动能到心电向量，从而引出心电图就是解释心电变化的图形。

2 对比记忆，比较鉴别

⑴ 正常与异常心电图对比联系

在讲异常心电图时将正常心电图各波段值联系起来，即复习了正常心电图又加深了对异常心电图的理解，收到良好的效果，如P波的振幅、时间都有一定的范围，如果时间延长、振幅增高，说明心房肥大。在讲述心肌梗死时缺血性T波的改变之前，先复习正常T波的形态，再讲缺血性T波的形态并在黑板上画出两种T波改变的图形，让同学在掌握正常心电图的基础上，异常的心电图用对比的方法也掌握了。

⑵ 有异同点的异常心电图对比联系

对于相似形成机制的心电图、容易混淆的心电图，也可采取集中讲授的方法，找出其共同点和不同点进行比较鉴别。如左右心房肥大都是P波发生改变，用两条曲线代表左右心房的除极，根据右心房在前，左心房在后，可直观显示右心房肥大主要影响电压，出现电压增高，左心房肥大主要影响时间，出现时间延长。用此类的方法比较左右心室肥大、左右束支传导阻滞，房室传导阻滞，房颤、房扑，各类早博等，让学生能够融会贯通，在头脑中对已学的心电图有一个完整而清晰的印象。

3 把心电图内容编成顺口溜或口诀

把重点、难点及要记忆的内容编成顺口溜或口诀，帮助学生记忆，如对心电轴的判断可记忆为“尖朝天，轴不偏；尖对尖，向右偏；口对口，向左走；尖朝地，无人去。”P波的口诀为：“正常P波顶钝圆，振幅不过两毫米半，宽度0.11秒，心房肥大波高宽。”阵发性室上性心动过速的口诀为：“室上过速有两种，心房交界各不同，P波直立为房性，P波倒置交界性，PT重叠难辨认，这时统称室上性，频率160-220次/分，心房心室快慢同，心动周期前后比，相差不过点01。”心房颤动、室性早波、房室传导阻滞等均可编成顺口溜。使学生听得懂、记得牢。

4 将解剖知识应用与心电图教学中

在介绍心电图导联体系时，将心电图六轴系统和胸导联系统与心脏解剖结构联系起来，在此基础上讲述正常心电图的概念及波形特点，利用心电图导联体系与心脏解剖相结合，使导联方向与心脏解剖结构的关系更为直观。如在讲述窦性心律的特点时，根据窦房结的解剖位置特点，学生很容易明白窦性心律心房的除极是从右上向左下的过程，其方向与I、II、AVF、V₄-V₆导联方向基本一致，因此在上述导联上P波直立，而与AVR导联基本相反，因此P波倒置，同理可以知道QRS、T波的方向。而逆传上去的心房激动，必然是由下方向上方进行，其方向与II、III、AVF导联相反，因而在这些导联上是向下的，也就是教科书上提到的逆行P波。还可将心电图导联按解剖定位分组，进行心脏病变的定位，如II、III、AVF导联的方向基本向下，可作为一个导联组合代表下壁心肌的状况，I、AVL导联组合代表左心室高侧壁，其他如V₁、V₂导联的组合，V₅-V₆导联的组合所代表的心脏部位也是一目了然。

5借用梯形图讲解心律失常

心律失常是常见的心脏疾病，心电图是其最主要的诊断方法，心律失常也是心电图学中的重点、难点，如何让学生在阅图中理解心律失常中的常见现象，也是我们应思考的问题，如代偿间期，文氏现象，逆传与下传，干扰与脱节等，笔者在心电图教学中，应用梯形图明确的层次概念进行讲解，方法简单和直观示意，学生容易理解。譬如在讲房室交界性早搏P波的三种表现形式时，用梯形图解释为什么逆行P波可以在QRS波群之前、之后，也可以在QRS波群中间（心电图上表现为没有P波）。还有房颤时R-R间期不等、房扑的2：1传导、并行心律等应用梯形图能更好更容易地理解心电图和电生理，达到事半功倍的效果。