介入治疗过程中的恶性心律失常
心脏电信号传导的基础是心肌细胞跨膜离子通道电流，心肌细胞钠、钾、钙等离子通道顺序开放并保持动态平衡是心脏正常工作的基础。一些心律失常易感因素可通过影响钠、钾、钙等离子通道功能，引起离子通道间平衡失调，心肌电信号传导紊乱，诱发心律失常的发生。冠脉介入治疗中的恶性心律失常发生率为1％～2％。影响心律失常的因素主要包括：年龄、心肌梗死面积、TIMI血流及心功能分级等。
在ST段抬高心肌梗死的治疗中，尽可能维持患者心肌血液供应非常重要。有一项针对再灌注心律失常治疗的相关研究，对151例诊断为急性ST段抬高心肌梗死患者进行了观察（表1～2）。其中54例患者行PCI治疗；另外的97例患者行溶栓治疗。首次入院48小时后，对两组患者血运重建后再灌注心律失常的频率、冠状动脉通畅率，梗死相关动脉造影结果之间进行了分析。结果发现：就再灌注心律失常的频率而言，两组间无统计学差异（P＝0.355）。研究结果表明，在急性ST段抬高心肌梗死患者中所记录的心律失常，可能并不总是显示血管通畅，持续的血管闭塞缺血也可能导致各种心律失常。
有一项旨在观察高风险因素与心肌梗死患者行PCI术发生心律失常的临床特征之间关联性研究，研究方法如下：在STEMI组（n＝225）行PCI术后的患者中，进行最初的12小时动态心电图分析。共有151例（66％）患者有≥1次发作室性心动过速（VT）。年龄＜70岁（RR 4.9，95％CI 1.8～12.7），TIMI 0～Ⅰ级PCI（RR 2.6，95％CI 1.1～6.1）和CK峰值（RR 3.5，95％CI 1.9～5.8），1年死亡率为7％，死亡率和存在VT月初之间没有关联的结论。VT的独立预测因子是患者年龄比较年轻，及患者行PCI前TIMI0～Ⅰ级分流和心肌梗死面积大小。早期室速的出现与患者1年死亡率没有显著相关性。
易致恶性心律失常的各种致病因素：1、心肌梗死的时间（12小时内发生心肌梗死的患者危险性最高）；2、心肌梗死的部位和范围（广泛前壁心肌梗死、急性下壁心肌梗死、窦性心动过缓和房室传导阻滞）；3、患者年龄（高龄患者比较容易发生房颤）；4、患者的心脏功能状态（如果患者的EF＜30％，则容易发生恶性心律失常）；5、电解质紊乱，（尤其是低钾低镁的状态下，容易发生恶性心律失常）；6、各种导致QT延长的药物（抗生素、抗抑郁药等）。这些因素都比较容易引起恶性心律失常。
恶性心律失常的心电图特征有以下特点：RonT 室性早波（图1）、多形性室早及室性心动过速（图2）、长短长室早（图3）、心电图上出现J波（图4）、缺血性J波（图5）、Niagara瀑布样T波（图6），T波电交替（图7）及长短QT综合征（图8，9）等。
Lown室性早搏分级及Brugada综合征
1971年，国外学者Lown首先根据24小时动态心电图监测结果，对室性早搏进行了分级，即著名的Lown氏分级：0级，无早搏；Ⅰ级，偶发室性早搏，每小时＜30次，或每分钟＜6次；Ⅱ级，频发室性早搏，每小时＞30次，或每分钟＞6次；Ⅲ级，多源、多形性室性早搏；ⅣA级，成对的室性早搏，反复出现；ⅣB级．成串的室性早搏（3个或3个以上室性早搏）反复出现；Ⅴ级，RonT现象。Brugada综合征：Ⅰ型：V1～V3导联ST段明显抬高，呈穹窿型，J波或ST段抬高≥0.2 mV，伴随T波倒置，其间极少或无等电位线；Ⅱ型：V1～V3导联ST段抬高，J波＞0.2 mV，ST段下降，ST段抬高仍≥0.1 mV，T波正向或双向，呈马鞍型；Ⅲ型：V1～V3导联ST段抬高，J波＞0.2 mV，ST段下降，ST段抬高＜0.1 mV，T波正向，呈穹窿型及（或）马鞍型。
心电图在ACS预后评估中的指南推荐
2007年ESC的NSTE ACS指南中指出：1. ST段压低的导联数和ST段压低的程度可以提示缺血的严重程度，并与预后相关；2. 在2个或以上导联出现ST段压低≥0.5 mm（0.05 mV），伴有临床症状时，提示NSTE－ACS；3. ST段压低≥1 mm（0.1 mV），1年的死亡率和心梗发生率为11％；4. ST段压低≥2 mm（0.2 mV），1年的死亡率升高6倍。
2007年ACC/AHA的STEMI指南指出：死亡率随着ST段抬高的导联数的增加而增加。初始12导联ECG上预测死亡的重要因素包括左束支阻滞（LBBB）和前壁心肌梗死。
心脏性猝死（SCD）
SCD是指心脏原因所引起的、短时间内发生的（急性症状开始1小时内）以意识丧失为前提的意外性自然死亡。进行危险分层的心脏性猝死一般指恶性心律失常引起的猝死，不包括致命性缓慢心律失常与非心律失常性原因导致的猝死。
SCD危险分层监测方法介绍
1. 心率变异性（HRV）：应用动态心电图可通过时域、频域和功率谱分析定量检测长期HRV。大量数据表明长期HRV是总死亡率的预测因素，HRV下降，总死亡率增加。现有资料证实HRV仅为非心律失常性死亡的预测因素；
2. 压力反射敏感性试验（BRS）：观察RR间期对血压变化的适应性，进而探求压力反射机制在调节中的作用。有研究表明BRS降低与室性心律失常的发生风险密切相关，一定数量的资料提示BRS指标有助于冠心病猝死高危患者的危险分层，但是尚需更多资料进一步明确其临床应用价值；
3. 心室晚电位（SAECG）；大量数据显示，心室晚电位异常可识别心肌梗死后SCD危险人群。既往研究显示，心室晚电位对心梗后SCD的阳性预测率为7％～40％，阴性预测率超过95％。鉴于心室晚电位具有良好的阴性预测价值，可借助该指标识别SCD低危人群；
4. T波电交替（TWA）；T波电交替是指T波或U波形其他危险分层指标对SCD的预测价值可能会更大；5. 窦性心率震荡（HRT）：指在室性期前收缩发生后，窦性心率出现短期的波动现象，是自主神经对单次室性期前收缩的快速调节反应。它反映了窦房结的双向变时功能。越来越多的数据显示，HRT异常与SCD死亡率的增加有关。
导管射频消融治疗房颤并发症发生的情况
导管射频消融是目前治疗心房颤动（简称房颤）安全有效的方法，正被越来越多的患者接受。由于该项手术比较复杂，并发症相对比较多，ESC心律失常工作组在欧洲进行了一项多中心大规模临床研究（Multicenter EuropeanRadiofrequency Survey，MERFS）。在1978.1～1992.3期间共调查了86个欧洲医疗中心，其中有68个中心有数据回馈。该研究涉及了15个国家的经导管射频消融术（RFCA）患病例数和不同手术的相关并发症统计数据（表3）。总共4398例，其中并发症223例。RFCA后的主要并发症是Ⅲ?AVB（41 of 815 AVNRT＝5.0％）死亡病例有6例：1例死于AVJ消融术后第7天，3例死于AP手术后，1例死于脑卒中（第8天）；1例死于心包填塞（术后三天）；AVNRT和VT消融的并发症较高，分别达到8.0％及7.5％。研究结果表明，导管消融术后血栓栓塞并发症是手术安全性中不可忽视的负面因素。目前认为标测不确定性和／或过多无效消融增加血管内皮细胞、心肌和心脏自主神经的损伤，从而增加消融相关并发症的发生，随着对导管消融引起的并发症相关因素不断研究，有必要探讨导管消融的标测方法安全性。
NASPE前瞻自愿注册研究（2000年）统计数据显示：AFL：447人，成功率86％，并发症发病率为1.3％，主要并发症：AVB：3人；三尖瓣反流：1人；心包填塞：1人；气胸：1人；AP：654人，成功率94％，并发症发病率2％，主要并发症：心包填塞：7人；急性心肌梗死：1人；股A假性动脉瘤：1人；AVB：1人；气胸：1人；心包炎：2人。
房颤导管射频消融的常见并发症及并发症调查
自1998年国内开展房颤导管消融以来，我国房颤导管消融技术得到了长足的发展，房颤导管消融治疗的并发症较以前也有一定程度的下降，然而相对其他心动过速的射频消融，该项治疗技术的并发症仍然较高。射频消融常见并发症有以下几个方面：1. 血管并发症：血肿、动静脉瘘及假性动脉瘤；2. 血、气胸；3. 迷走神经反射；4. 穿孔－心包填塞；5. 血栓栓塞（脑、肺）；6. Ⅲ?AVB；7. 食管－心房瘘；8. 膈神经麻痹；9. 冠状动脉损伤。
1995～2006年期间，全球546个医疗中心的162家医院报告显示：在32,569房颤患者中施行45,115例手术后随访发现，死亡病例共计32例（0.98/1000），其中因并发了心包填塞8例（1人在30天后死亡）、卒中5例（2例在30天后死亡）、心房食管瘘5例、严重肺炎2例。除此之外，还有出现心肌梗死、顽固性TDP、败血症、呼吸骤停、心包外肺静脉穿孔、双侧肺静脉闭塞，血胸和过敏患者各1例及继发的窒息、颅内出血、急性呼吸窘迫综合征、行TEE检查中食管穿孔患者各1例。
房颤消融并发症的发生与医师的操作技巧、临床经验、处理复杂病例的策略等有着密切的联系。提高对房颤消融并发症的警觉性、采用规范化操作流程、手术人员的默契配合和及时发现并发症的早期征象等，可以有效降低和避免并发症发生率。
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