再议宽QRS波心动过速的鉴别与处理

     心动过速是常见的心脏科急症，室性心动过速（VT）和室上性心动过速（SVT）的处理方法有很大区别，对患者的危害性也不大相同，因此对宽QRS波心动过速起源部位的诊断具有十分重要的临床意义。我们将以体表心电图的鉴别方法为重点，综合有关宽QRS波心动过速鉴别诊断和处理原则做一介绍。
1  Brugada对室性心动过速QRS波形态的总结和认识
    1991年，Brugada等对宽QRS波心动过速进行了体表心电图和电生理检查的对照研究，将电生理诊断为VT病人的宽QRS波心动过速的QRS波形态学特征进行了分析，总结了VT的QRS波规律。经过对VT时QRS波的形态学特征进行分析后发现，在表现为左束支阻滞样的宽QRS波心动过速，其V1和/或V2导联R波起始点至S波最深处的时限（RS间期）＞60ms时提示VT的诊断，但也有人认为RS间期应＞70ms才更具诊断VT的价值。
    另外，在表现为右束支阻滞样的宽QRS 波心动过速，如果V1导联表现为三相波则以SVT伴室内差异传导居多；如果V6导联起始波为负向波（Q波），随后之R波较高大，且R／S＞1，也是较典型的SVT伴室内差异性传导的心电图表现；如果V6导联起始波为正向波（r波），随后之S波较深，且R／S＜1，则高度怀疑VT，此时如RS间期＞100ms更有诊断VT的意义。
2  Brugada宽QRS波心动过速的4步鉴别法
    Brugada等根据发作宽QRS波心动过速时的QRS波形态学特征，结合对宽QRS波心动过速的电生理学诊断，提出了一个鉴别宽QRS波心动过速起源部位的步骤，分成4步：①如果胸前导联有一个或一个以上的QRS波不呈RS型即诊为VT；②如果胸前导联有呈RS型的QRS波，且其RS间期＞100ms，即可诊为VT；③如果能确定房室分离，VT的诊断即可成立；④如果心动过速满足V1和V6导联的QRS波形态标准，即左束支阻滞样图形，V1导联为rS型QRS波，RS间期＞70m s；或左束支（和/或右束支）阻滞样图形，V6导联QRS波起始为正向波，且R／S＜1，即可诊断为VT。
3  房室分离和室性融合在诊断宽QRS波心动过速起源部位中的价值
    由体表心电图上分辨P波与QRS波在心动过速发作中的关系，即是否存在房室分离，为另一有助于鉴别宽QRS波心动过速起源部位的指标。通常认为，如果在心动过速发作时的体表心电图上可以分辨出与QRS波无关系的P波，即能够确定存在房室分离时，可以确定VT的诊断。但在发生VT的心电图上仅有一少部分病人可以看到无关 P 波而确定房室分离，且房室分离也不是每例VT都存在。Steinman等发现，17例VT的患者中，由体表心电图上可以辨认出无关P波而确定房分离者仅占38％，而这17例患者均可经电生理程序期前刺激的方法引发VT发作。尽管如此，如果能从体表心电图上确定心动过速时存在房室分离，这时P波明显慢于QRS波频率，仍是诊断VT的有力证据。应特别强调指出的是，房室分离现象绝非室性心动地之所独有的表现，存在房室分离现象的心律失常有多种，如非阵发性交界区性心动过速干扰性房室脱节存在房室分离现象，一些过缓性心律失常如三度房室传导阻滞和交界区性逸搏心律干扰性房室脱节都存在房室分离现象，因此QRS波频率和QRS波与P波频率的关系在宽QRS波心动过速房室分离诊断VT中存在重要意义。一般宽QRS波心动过速存在房室分离时，如QRS波频率符合VT的频率特点，且快于P波频率时才有诊断VT意义。
    室性融合波或心室夺获是有助于VT诊断的另一个重要指标。室性融合波多发生于干扰性房室脱节时，而器质性房室完全性传导阻滞时则不会发生。室性融合波的QRS形态常界于室上性和室性的QRS波之间，其前可有P波。如果发生融合激动时窦性激动在先，QRS波的起始方向和R-R间期可以与正常窦性心律时相同；反之，如果发生融合激动时窦性略后，则QRS波起始方向可以与心室异位心律相同，P-R间期较短（P -R间期可以＜0.12s）。
4  右束支阻滞样宽QRS波心动过速“兔耳征”的判断价值
    典型的右束支传导阻滞时的V1（2）导联为为rsR’样图型，三相波。值得注意的是，这个所谓典型的V1（2）导联QRS波图形，第一是三相波，第二是小r波在先，大R波在后，形成前低后高的“低兔耳征”。有时候右束支阻滞样的V1（2）导联QRS波所谓的三相波表现并不如图8那样明显，此时表现为rR’型的QRS波，但是仍然会表现前低后高的“低兔耳征”。如果发生的心动过速表现为“低兔耳征”特征的右束支阻滞样宽QRS波心动过速，则支持SVT的诊断。相反，如果表现所谓的“高兔耳征”的右束支阻滞样宽QRS波心动过速，即右束支阻滞样宽QRS波心动过速表现前高后低的Rr’样的QRS波，则支持VT的诊断。
    然而，有些情况下，V1（2）导联表现“低兔耳征”的右束支阻滞样QRS波不一定均是SVT，仍然有可能是VT。图9 所示为维拉帕米敏感的左心室特发性VT。因此，V1（2）导联QRS波图形表现为所谓的“高兔耳征”的右束支阻滞样宽QRS波心动过速，诊断VT的准确性较高。通俗地讲，形态越“丑”的宽QRS波心动过速越支持VT的诊断，也常支持器质性心脏病的推断。
5  aVR导联的QRS波图形在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的意义
    aVR导联的意义长时间的被忽视，早年的心电图认识上对右心室肥大、右束支传导阻滞和“心内膜下心肌梗死”等注意到了aVR导联的QRS波的增高和加宽，以及该导联的ST段的抬高。近些年来，人们更新了心内膜下心肌梗死的概念，更多的接受了非ST段抬高心肌梗死的概念，也将aVR导联的抬高作为非ST段抬高心肌梗死的心电图表现之一。同时由于冠状动脉造影和介入技术的普及和发展，人们发现12导联心电图中广泛导联的ST段压低、aVR导联ST段抬高通常可能是左主干病变和弥漫血管病变的心电图表现之一。
    近来有人注意到了aVR导联与心律失常和心脏性猝死等恶性心脏事件的关系。Vereckei等提出了根据宽QRS波心动过速发作中aVR导联是否具有初始向上的R波进行的分析表明，如果心动过速发作中的aVR导联表现初始向上的R波则考虑VT的诊断的话，则在127例aVR导联具有起始R波的宽QRS波心动过速的诊断中，最终正确诊断VT的可达到124例，具有较高的敏感性和特异性。同时，在291例aVR导联不具有起始R波的宽QRS波心动过速的诊断中，仍然有189例最终诊断VT。这就是说，具有起始R波的aVR导联QRS波诊断VT的正确率较高，但是aVR导联不具有起始R波的宽QRS波心动过速，仅有三分之一为SVT，仍然有近三分之二的VT的可能。
    Jastrzebski等比较了不同的宽QRS波心动过速鉴别方法的敏感性、特异性和准确性。他们比较的鉴别方法包括Brugada鉴别法、Bayesian鉴别法、Griffith鉴别法、aVR形态鉴别法和R波峰时间（RWPT）鉴别标准等。他们回顾分析了204例确诊患者的260份宽QRS波心动过速ECG，对不同的5种鉴别宽QRS波行动过速的方法进行比较，分析不同判断方法的敏感性、特异性、准确性和可能性比（likelhood ratio）。在260份ECG中，159份为VT，101份为SVT，不同的鉴别方法的准确性相似，只是RWPT鉴别法的准确率较Brugada鉴别法低（68.8％比94.2％，p=0.04）。RWPT鉴别法的敏感性（60％）低于Brugada（89％）、Griffith（94.2％）和Bayesian 鉴别法（89％，P < 0.001）。Griffith鉴别法的特异性（39.8％）低于RWPT（82.7％）、Brugada（59.2％）和Bayesian （52.0％）鉴别法（P< 0.05）。该头对头的5种宽QRS波心动过速的鉴别方法的对比研究提示，与Brugada鉴别方法相比，5种鉴别方法具有中等度的准确性，而新的鉴别方法并没有显示优于Brugada法的准确性，但敏感性、特异性和可能性比上的方法鉴别价值依据不同方法而异。
6  Vi/Vt比值和新4步法在宽QRS波心动过速鉴别诊断中价值
    心肌的电传导速度远不及希氏束、束支和浦肯野氏纤维，因此如果心动过速是激动沿着传导通路扩布，在存在束支传导阻滞时，QRS波的起始部分在束支阻滞对侧的心肌除极速率也比较快，单位时间内的上升（下降）高度就比较大，而后半段的激动沿着心肌传导扩布到束支传导阻滞侧的心肌组织，因此QRS波终末部分的单位时间内的下降（上升）高度就较小。Vereckei等较早注意到了这一心电学特点，提出了宽QRS波心动过速的QRS波起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）振幅的比值作为心动过速起源判断标准的方法。他们的研究提示，如果在QRS波振幅明显的导联，Vi/Vt>1，则支持SVT的诊断，反之Vi/Vt￡1则支持VT的诊断。
    采用Vi/Vt比值法对135例宽QRS波心动过速心电图进行分析，其中Vi/Vt￡1者44例而诊断VT，实际证实的35例（35/44），诊断正确率为79.55％；另外的Vi/Vt>1的91例诊断为SVT，实际证实的SVT为76例（76/91），诊断正确率为83.5％。由此可以看出，应用Vi/Vt比值的单项鉴别准确性可以达到80％。Vereckei等结合房室分离、aVR导联的QRS波特征、QRS波图形是否符合束支阻滞或分支阻滞的特点，加上Vi/Vt比值，采用新的四部鉴别法鉴别宽QRS波心动过速具有较高的诊断准确率。
    林等应用aVR导联4步鉴别法，对比电生理检查的确诊结果，对113例宽QRS波心动过速的ECG做了判别。aVR导联4步鉴别法支持VT诊断的条件如下：1. aVR导联表现初始向上的R波；2. aVR导联初始的r或q波的宽度> 40 ms；3. aVR导联的QRS波为负向主导波时，初始向下的除极波上存在切迹；4. aVR导联上心室激动速率比（ventricular activation-velocity ratio），即Vi/Vt≤ 1。林等将该4步鉴别法与Brugada和Vereckei的4步鉴别法进行了比较，结果显示113例宽QRS波心动过速患者的ECG，31例为SVT，82例为VT，鉴别诊断VT的准确性为91.2％，敏感性和特异性分别为90.2％和77.4％，诊断的准确性和敏感性高于Brugada和Vereckei的4步鉴别法（P < 0.05），Vereckei的4步鉴别法的特异性高于aVR导联鉴别法和Brugada鉴别法，而aVR导联4步鉴别法与Brugada鉴别法的特异性并无差异（P > 0.05）。
7  临床表现及病史在鉴别宽QRS波心动过速起源部位中的意义
    临床表现和病史在鉴别宽QRS波心动过速起源部位中有重要的参考价值。一般来说，青年人既往无心脏病史的反复发作性心动过速多为SVT；而有器质性心脏病史，特别是发生于心肌梗塞后的宽QRS波心动过速则应首先考虑VT。但应指出的是，VT完全可以发生于正常心脏者，因此不能以青年人或无心脏病史为依据将宽 QRS波心动过速一概归于SVT。按压眼球、颈动脉窦按摩和咽部刺激（迷走神经刺激）可以终止的宽QRS波心动过速是诊断SVT的有力证据。在宽QRS波心动过速发作时伴有较明显的血流动力学障碍，甚至发生急性心源性脑缺血综合征（阿斯综合征）者多为VT。个别频率过快的SVT也可伴有明显的血流动力学障碍，但极少引起阿斯综合征；个别单形性持续性VT，如果频率不甚快，也可以不伴明显血流动力学改变，甚至持续数十天也不发生阿斯综合征。Steinman等发现，宽QRS 波心动过速中以VT最多见，最常见的病因为动脉粥样硬化性心脏病。在其所观察的病例中，70％的病人患有陈旧性心肌梗塞，并特别强调了病史在宽QRS 波心动过速起源部位鉴别中的重要价值。因此，对发生宽QRS波心动过速的患者，要仔细询问病史，了解患者每次发作时的表现、每次发作的诱发和终止的方法等，并进行必要的查体，将有助于对宽QRS波心动过速的鉴别。
8  宽QRS波心动过速的一般处理原则
    在确定了宽QRS波心动过速的起源部位以后，对心动过速的治疗药物就比较容易选择。关于VT的药物治疗，应该以利多卡因为首选，其它药物如心律平、慢心律、安博律定、乙吗噻嗪、普鲁卡因胺都可以选用。对某种特殊类型的VT，如分支性VT、右束支阻滞型电轴左偏或右偏的特发性VT、由触发激动为机制的VT可以选用异搏定治疗。对SVT则可以选用异搏定、西地兰、心律平、安博律定、普鲁卡因胺等药物。乙胺磺呋酮对VT和SVT都有效果，可以选用。近年来，奎尼丁除用于治疗室上性心律失常以外，用于控制VT也有效果。要指出的是，对考虑可存在Kent束前向传导的宽QRS波SVT，西地兰和异搏定虽不是绝对禁忌，但要十分慎重使用。
    对于一时难于鉴别宽QRS波心动过速起源部位的，则可选择对SVT和VT均有效、同时又不缩短房室附加束传导时间及有效不应期的药物，如普鲁卡因胺、乙胺碘呋酮、心律平、双异丙吡胺和安博律定等药，如果上述药物一时难以找到，可以先试用利多卡因。虽然利多卡因对室上性心律失常几乎无作用，但在鉴别宽QRS 波心动过速起源部位有困难的情况下，利用利多卡因消除可能存在的室性心律失常以防危及患者生命仍是十分必要的。而且由于宽QRS波心动过速以VT最为常见， 因此应用利多卡因在大多数情况下应是有效的。另外，在用药时应结合病人的具体情况进行选择，并且应首选静脉制剂直接或稀释后静脉注射，如无静脉制剂，则应选择口服后起作用迅速的药物，而避免使用半衰期过长的药物（如乙胺碘呋酮）。
    如果病人在发生宽QRS波心动过速时伴有明显的血流动力学障碍， 甚至发生阿斯综合征时，应作为紧急同步直流电复律或电除颤的指征。对于发作持续时间很长，不能用药物纠正的宽QRS波心动过速，不论能否确定其起源部位，也可以作为同步直流电复律的适应证。在终止宽QRS波心动过速以后，应根据病因进行下一步治疗，对反复发作者还应选择根治性手段，如射频电消融术等。还应提到的是，对于宽QRS 波心动过速药物治疗欠佳或无效者还可应用经食道或经静脉心房或心室程序期外刺激或趋速起搏法终止心动过速的发作。