作者：
王红宇[1]
单位：山西医科大学第二医院[1]
心电图T波峰末（Tp-Te）间期是指心电图T波顶点到T波终点的时间间期[1]。它是心脏舒张过程中，心电复极的一部分。Tp-Te间期反映了心肌细胞3相快速复极的电位变化，它代表了心脏复极过程中心室外膜下肌层复极完毕到心室中层M细胞复极完毕的时间[2]。它也是目前在人体活体间接反映心室不同肌层跨壁离散变化的唯一指标[3] 。
心电图复极离散，特别是心室跨壁复极离散与恶性心律失常及猝死的发生密切相关[4]。鉴于基础研究的成果，大家对临床心电图反映复极离散指标的研究也极为重视，各种临床疾病与Tp-Te间期的相关性，Tp-Te间期对疾病预后、预警及药物的影响都有新的研究进展
1 起搏部位与Tp-Te间期
早期对猪[5]和狗[6]基础研究提示Tp-Te间期不仅代表跨壁离散，进一步研究犬[7]开胸后比较心脏和肢体记录的心电图，结果显示肢体导联的Tp-Te间期代表左心室空间离散程度。大连医科大学附属第一医院[8]发表了文章观察心脏不同部位起搏对体表心电图Tp-Te间期等参数的影响。对10只健康猪, 分别在右房起搏、右室心尖部心内膜起搏及左室心外膜起搏, 记录并测量不同部位起搏后体表心电图12个导联的QRS波时限、QT间期、JT间期和Tp-Te间期, 计算Tp-Te间期平均值、Tp-Te间期最大值。结果显示左室心外膜起搏时Tp-Te间期平均值、Tp-Te间期最大值大于右房起搏及右室心尖部心内膜起搏时(P均<0.05), 而后两者起搏时Tp-Te间期无差异。提示左室心外膜起搏可能会增加健康心室整体复极离散。
2 心律失常相关疾病与Tp-Te间期
Tp-Te间期延长与基因改变导致恶性心律失常的心电疾病相关。已有的研究表明药物引起的长QT 综合征患者Tp- Te 间期延长显著增加尖端扭转型室速风险；Tp- Te 间期是获得性长QT 综合征可靠的预测因子, Tp- Te 间期分界点为0.28。Brugada 综合征有心脏事件者（猝死、晕厥、室速、室颤）Tp- Te 间期显著延长。还发现影响Tp- Te 间期的相关基因[9]。
土耳其最新报道[10]用Tp-Te间期, Tp-Te/QT 比值 Tp-Te/QTc比值来评估阻塞性呼吸睡眠综合症患者的心脏复极。72例入选者在2010-2011 年间做了夜间多导联睡眠图，按照呼吸暂停-呼吸浅慢指数分为两组，其中23例平均年龄45±10为研究组，23例平均年龄42±11为对照组，测量心电图Tp-Te, Tp-Te/QT 比值 Tp-Te/QTc比值。t检验用于比较独立样本连续变量，用Spearman 计算等级相关。结果显示：虽然QT and QTc两组相当，但是研究组比对照组的Tp-Te 间期(81.6±11.1 ms; 63.9±7.3 ms; P < 0.001), Tp-Te/QT 比值 (0.21±0.03; 0.17±0.02; P < 0.001), Tp-Te/QTc比值 (0.20±0.03; 0.16±0.02; P < 0.001) 差异有显著性。中重度的呼吸睡眠综合症患者Tp-Te间期 (r = 0.72; P < 0.001), Tpe/QT 比值(r = 0.70; P < 0.001), 和Tp-Te/QTc比值(r = 0.70; P < 0.001)呈显著正相关。
研究无症状早复极综合征危险分层备受关注。鉴于Tp-Te间期代表的复极离散意义和既往对其他疾病危险的应用，新报道[11] 日本比较了健康人和J波综合征发生心脏性猝死未遂的Tp-Te间期, Tp-Te/QT 比值。12例心电图有J波的室速患者与40例无心脏事件的早复极患者和40例无J波的对照者共分为三组。应用动态心电图记录并计算平均QT间期, QTc间期、 Tp-Te间期和Tp-Te/QT比值。三组间QT间期, QTc间期分别为(QT： 396 ± 27比405 ± 27比403 ± 27 ms； QTc：420 ± 26比421 ± 21比403 ± 19ms)；Tp-Te间期和Tp-Te/QT比值J波组大于早复极组(Tp-Te: 86.7 ± 14 ms比68 ± 13.2 ms, P < 0.001, Tp-Te/QT; 0.209 ± 0.04比0.171 ± 0.03, P < 0.001), 但早复极组与对照组无显著差异(Tp-Te: 68.6 ± 7.5 ms比68 ± 13.2 ms, P = 0.97, Tp-Te/QT 0.174 ± 0.02比0.171 ± 0.03, P = 0.4)，证实了J波综合征发生心脏性猝死风险患者比早复极的患者心电图指标Tp-Te间期显著延长，Tp-Te/QT比值增高。
3 药物治疗与Tp-Te间期
药物对Tp-Te间期的影响有舍吲哚（sertindole）延长Tp-Te间期，曲美他嗪(trimetazidine)缩短Tp-Te间期。这些提示药物治疗前后不仅需要观察QT间期，Tp-Te间期和Tp-Te/QT比值的改变，对预后也有影响。一项新的研究显示[12]治疗心脏病的倍他乐克与参松养心胶囊联用能缩短扩张型心肌病患者Tp-Te间期，改善预后。 方法为 94例扩张型心肌病患者随机分为观察组(50例)及对照组(44例), 观察组以参松养心胶囊(4粒,每日3次)及倍他乐克(25mg,每日2次)口服,对照组以同等剂量的倍他乐克口服,疗程为8周。治疗前后以常规12导联心电图对Tp-Te间期进行检测,并与对照组进行比较。与治疗前相比,两组治疗后Tp-Te间期、Tp-Te间期离散度较治疗前均有不同程度的缩短(P<0.05), 治疗后观察组Tp-Te间期、Tp-Te间期离散度比对照组下降更明显有统计学意义(P<0.05)。另一项研究[13]是关于抗精神病药对Tp-Te间期的影响。方法是收集35例应用抗精神病药阿立派唑和26例应用氯氮平治疗的首发精神分裂症患者,氯氮平组给予氯氮平200~400mg口服, 阿立哌唑组给予阿立哌唑20~30mg口服, 治疗前及治疗4周后分别记录同步12导联心电图,对Tp-Te间期进行手工测量,计算校正的Tp-Te间期(Tp-Te/√RR),并进行组间比较。结果治疗4周后, 氯氮平组的Tp-Te间期及Tp-Tec间期与治疗前相比较明显延长,且与阿立哌唑组相比较具有统计学意义(p<0.05)。提示与氯氮平相比阿立哌唑对心电图Tp-Te间期及Tp-Tec间期的影响较小,安全性相对较大。 在临床应用影响Tp-Te间期药物治疗前应考虑对复极离散的影响程度，治疗后要监测Tp-Te间期的改变，减少副作用。
4 溶栓治疗与Tp-Te间期
急性心肌梗塞猝死发生率高，有效治疗明显降低死亡率，Tp-Te间期作为一个无创指标可以连续监测治疗过程中的变化及与预后的关系。研究显示[14]对57例ST抬高型心肌梗死6小时内溶栓治疗的患者进行治疗前后连续3次观察，梗死相关导联和非梗死相关导联比较QTc间期, Tp-Tec间期和 Tp-Te/QT 比值，以及不同界值恶性心律失常发生率。结果显示梗死相关导联QTc间期, Tp-Tec间期和 Tp-Te/QT 比值显著高于非梗死相关导联；研究组高于对照组；溶栓治疗后参数连续降低。溶栓治疗前分别以Tp-Tec间期≥100 ms 和 Tp-Te/QT比值≥0.25为截点，Tp-Tec间期和 Tp-Te/QT 比值增大组恶性心律失常发生率显著升高[28.1％ (9/32) 比4％ (1/25), 27.8％ (10/36) 比0, 均 P<0.05]。提示ST抬高型心肌梗死治疗前Tp-Te间期延长的易发生恶性心律失常，治疗过程中应加强防范。
5 介入治疗与Tp-Te间期
关于ST抬高型心肌梗死患者的另一项研究证实[15]进行介入治疗，无论短期或者长期随访， Tp-Te/QT 比值与结果都相关。以Tp-Te/QT比值 0.29为界值，Tp-Te/QT比值 ≥ 0.29在院内死亡(21.9％ 比 2.3％; P < 0.001)或发生严重心脏意外(48.1％ 比 15.3％; P < 0.005)者比Tp-Te/QT比值 <0.29者统计有显著性差异；在所有的指标中Tp-Te/QT比值 ≥ 0.29是全因死亡(35.5％ 比 5.2％, P < 0.001)和心脏性死亡(32.3％比 2.6％, P < 0.001)独立的预测因子。这项研究进一步证实了Tp-Te/QT 比值对临床预后的价值，值得临床治疗前关注。
6 不同人群的Tp-Te间期研究
山西医科大学第二医院研究了体检正常人心电图Tp-Te间期和Tp-Te/QT比率与心率的相关性。结果正常人V6导联Tp-Te间期为83.17±12.64ms, Tp-Te/QT比值为0.21±0.03,波动范围在0.15～0.27之间;正常人Tp-Te间期在56～114ms之间与心率呈反相关(Pearson相关系数r为-0.239,P<0.01), Tp-Te/QT比值与心率无相关性(Pearson相关系数r为0.55,P=0.54)。正常人心电图V6导联Tp-Te间期与心率呈负相关而Tp-Te/QT比率不受心率的影响。同期还对太原市3812例大于35岁的社区居民人群心电图J波和ST段变化与Tp-Te间期的关系进行分析[17]，在全部人群中V2 Tp-Te间期最大为91.74±19.38 ms, V6 Tp-Te间期最小为73.34±15.77 ms；其中有J波692人和无J波3120人两组的V2 和V6导联 Tp-Te间期两者有显著性差异（88.20±18.53ms比92.53±19.48ms，P＜0.01；70.59±14.86ms比73.95±15.90ms，P＜0.01）。在大J波55例 与小J波637例两组中V2 Tp-Te间期和V6 Tp-Te间期均无差别（90.65±19.70ms 比87.99±18.43ms，P＞0.05；72.03±14.43ms比70.30±15.42ms，P＞0.05）。
对于儿童Tp-Te间期的正常参考值如何？国内报道对[18] 320例心电图正常的0～12岁儿童V2～V4导联最大Tp-Te间期正常值参考范围为:0～6岁49.3～112.3ms, 7～12岁62.9～119.2ms; 校正Tp-Te间期正常值参考范围为:0～6岁63.6～141.2ms, 7～12岁71.5～141.3ms; 0～12岁儿童性别对Tp-Te间期和校正Tp-Te间期没有影响, 但是随年龄增长Tp-Te间期延长而校正Tp-Te间期变化不大。国外报道[19] 正常儿童Tp-Te间期是40-50ms，上限为65ms，而长QT综合症患者大于75ms。但也有研究显示[20] 191例正常儿童Tp-Te间期的均值是64±13ms，伴有恶性心律失常的各种器质性心脏病的儿童Tp-Te间期是66～115ms。临床工作时可以进行参考并验证。
有研究伊犁地区人群的汉族、哈萨克族、维吾尔族冠心病患者Tp-Te[18]。所有非急诊PCI患者的Tp-Te为（92．26±4．596）ms，冠状动脉造影正常组为（92．64±2．947）ms；汉族非急诊PCI者的Tp-Te为（94．47±5．010）ms，冠状动脉造影正常组为（91．48±3．447）ms；哈萨克族非急诊PCI者的Tp-Te为（99．26±3．175）ms，冠状动脉造影正常组为（93．43±2．509）ms；维吾尔族非急诊PCI者的Tp-Te为（99．13±3．036）ms，冠状动脉造影正常组为（93．25±2．270）ms。各组非急诊PCI患者与冠状动脉造影正常者相比较Tp-Te间期显著延长（P〈0．01）。不同族群的结果都提示慢性心肌缺血导致Tp-Te间期延长。
总所周知心室复极离散增大可能引发致命性心律失常，而心电图Tp-Te间期反映心室复极离散已基本达成共识。大量的临床研究使我们进一步认识到其预后、预警价值，这一个无创、简便的指标是实用和有效的。
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