心脏性猝死（SCD）是心血管疾病中最严重的情况，每年中国有50余万人发生SCD，全球大约有300万人发生SCD。心脏性猝死：《国际疾病分类》第10版将心脏性猝死（SCD）定义为因任何心脏疾病引起并发生在院外、急诊或到达医院时已经发生的死亡。此外，死亡必须发生在症状出现后1小时以内。发生SCD的患者80％是严重的心律失常，而严重的心律失常都与心脏复极异常相关。
心脏复极常用的测量指标是QT间期，复极离散度的测量指标常用QT离散度（QTd），近来T波峰-末间期（Tpeak-Tend interval，Tp-e间期）作为唯一可以在人体体表间接反应跨壁复极离散的无创指标备受关注。通过这些指标可以反应心脏复极储备功能，如果复极储备功能异常，发生心脏性猝死的风险增加。
一、QT间期与T波峰-末间期及其离散度的概念 1. QT间期与Tp-e间期
QT间期是指QRS波群起点至T波终点间的时间间期， Tp-e间期是指心电图T波顶点-T波终末时间间期，两者都涉及了T波。QT间期包含了Tp-e间期，Tp-e间期是QT间期的一部分。QT间期代表心室除、复极所需要的总时间，Tp-e间期代表了整个T波降支的时间。
心脏电生理关于离子通道、心室跨壁离散度的研究揭示了心电图参数QT间期和Tp-e间期的发生机制。QT间期覆盖了单个细胞的动作电位时程中0、1、2相和3相复极时间，Tp-e间期它是左心室壁M细胞中层和心内膜下、心外膜下心室肌层之间复极2相和3相电位的代数和的一部分。从组织结构看，Tp-e间期是左心室壁心外膜下心室肌层复极完毕到M细胞中层复极完毕的时间间期，QT间期代表左心室壁除、复极所需要的总时间；从心脏整体看，Tp-e间期是整个心脏最早复极完毕到最晚复极完毕的时间间期，QT间期代表整个心脏除、复极所需要的总时间。
2. QT间期与Tp-e间期离散度
QT离散度（QTd）为体表常规12导联心电图中，最长Q-T间期与最短Q-T间期之差。正常成人 QTd＜40ms。如果QTd增加＞50ms，特别是＞80ms，则说明心室肌复极过程不稳定，易发生各种室性心律失常。Tp-e间期离散度（Tp-ed）为体表常规12导联心电图中，最长Tp-e间期与最短Tp-e间期之差。QTd与Tp-ed两者反映了不同部位心室肌复极不同步性和电活动的不稳定性，是近年发展起来的一项评价心脏复极同步程度的新指标。
二、QT间期与T波峰-末间期及其离散度的测量方法
1. 间期测量
间期测量方法有手工测量和仪器自动测量两种。
（1）手工测量：QT间期起点为QRS波起始点，较易辨认，终点为T波终点。测量Tp-e间期要确定T波的顶点和终点，T波顶点较易确定，终点是下降支与等电位线的相交点，若有U波时取T波与U波之间的相交点。用分规直接测量两交点之间的距离；或者分别测定QTp间期与QTe间期（= QT间期），Tp-e间期=QTe间期-QTp间期；或者分别测定JTp间期与JTe间期， Tp-e间期=JTe间期-JTp间期（见图1）。
图1 Tp-e间期手工测量方法 图2 Tp-e间期计算机测量方法
（2）计算机测量：确定T波的顶点和手工测量方法相同，确定T波的终点用不同的方法，即T波降支最陡峭处的切线与等电位线的相交点，若U波与T波部分融合时, 做T波下降支的延长线, 取延长线与等电位线交点（见图2）。
2. 离散度的测定方法及注意事项
（1）采样：采用同步12导联心电图仪，做常规心电图，纸速50mm/s。
（2）间期的测定与计算：每个导联测量3个连续的Q-T间期或Tp-e间期，并取其平均值。因Q-T间期受自主神经影响，同一患者再次检查QT离散度应尽量取一天中的相同时段采样。
（3）计算离散度：QTd，即找出不同导联最大Q-T间期与最小Q-T间期的差值。Tp-ed，即找出不同导联最大Tp-e间期与最小Tp-e间期的差值（见图3）。
图3 QTd与Tp-ed
三、复极储备与心脏性猝死
1. 复极储备
复极储备（repolarization reserve）也称复极的适应性（repolarization
adaptation），这是指心室肌细胞或心肌组织具有复极的代偿能力， 在心率发生变化时，复极时间也发生相应的改变，保证心脏有效工作。它是Roden 于1998 年提出的概念。
钾离子的外流是心室复极过程中主要的离子流，目前已发现18种钾通道电流。而与心肌细胞3位相快速复极直接相关的是Ikr（快速延迟整流钾电流），与复极2位相平台期相关的是Iks（缓慢延迟整流钾电流）。正常时，Ikr电流比Iks电流高出数倍，因此，Ikr电流在复极过程中的作用最强，最关键，是3位相快速复极的主要外相电流。。Iks的另一个很重要的特点是，当心率增快或肾上腺素能神经兴奋时，Iks电流的幅度增加，进而形成复极的代偿机制（见图4）。复极储备这种现象的产生机制目前国外研究认为有两种学说：①Iks通道作用的叠加学说；②Iks通道的两级关闭学说。这两种学说都已证实Iks通道具有十分有效的复极储备功能，尤其是Ikr电流受到药物抑制时。
图4 IKr与IKs通道电流
2. 复极储备功能
复极储备功能在心电图上表现为QT 间期或者Tp-e间期变化的不同变化。
（1）复极储备功能正常： QT 间期或者Tp-e间期变化的速度快，在一个心动周期就能完成调整；
（2）复极储备功能不良：QT 间期或者Tp-e间期变化的速度减慢，在心率增快时，QT 间期或者Tp-e间期在3-15个心动周期中逐渐缩短，最后达到稳态；
（3）复极储备功能丧失：QT 间期或者Tp-e间期随着心率变化几乎没有变化，甚至呈现相反的变化。
复极储备正常时，当服用的药物或其他因素抑制某种复极的外向钾电流（Ikr）而引起QT 间期延长时，另外的复极钾电流（Iks、Ik1）将出现代偿性的外流增强，使QT 间期尽可能保持正常或仅轻度延长。这样避免复极时间过长和复极离散度增大，进而防止恶性室性心律失常发生。
3. 复极储备功能检查方法
（1）快速站立试验：患者先记录卧位时的心电图，之后迅速站立，记录心电图并测量站立后心率最快时的QT 间期、Tp-e间期及其离散度。
（2）运动负荷试验：患者进行负荷运动试验，运动试验达到症状限制性的最高心率时停止，比较运动停止后心率恢复期的QT 间期、Tp-e间期及其离散度的变化及变化的规律。
（3）动态心电图：记录患者长时间动态心电图，比较不同心率下QT 间期、Tp-e间期及其离散度改变。
4. 复极储备功能异常与心脏性猝死
目前，国外对复极储备的机理已进行了大量的研究，已相继证实了复极储备异常对临床评价室性心律失常危险程度的重要价值。
Wu L, Rajamani S 等通过对K电流和Na 电流的研究，得出结论：当心脏的复极储备下降时，内源性的迟发性Na电流会促使心律失常的发作。 Oosterhoff P等对两组不同心率且都伴有慢性房室传导阻滞的狗进行研究，认为高频心率可以增加心室的复极储备，从而降低多非利特（抗心律失常药物）引发的扭转性室性心律失常，同时复极储备的改变对短时变异性有影响。Jonsson MK等通过人类，动物和细胞模型的研究，认为男性的睾酮可以介导复极储备的增加，从而降低药物造成Tdp的敏感性。
复极异常与恶性心律失常、心脏性猝死有着密切关系，而很多复极异常是在复极储备功能出现障碍的基础上进一步发生。因此，可经多种无创心电技术进行复极储备功能测定，可以帮助我们发现复极异常患者，对心脏性猝死进行预警，对高危患者进行猝死的危险分层。 心脏性猝死（SCD）是心血管疾病中最严重的情况，每年中国有50余万人发生SCD，全球大约有300万人发生SCD。心脏性猝死：《国际疾病分类》第10版将心脏性猝死（SCD）定义为因任何心脏疾病引起并发生在院外、急诊或到达医院时已经发生的死亡。此外，死亡必须发生在症状出现后1小时以内。发生SCD的患者80％是严重的心律失常，而严重的心律失常都与心脏复极异常相关。
心脏复极常用的测量指标是QT间期，复极离散度的测量指标常用QT离散度（QTd），近来T波峰-末间期（Tpeak-Tend interval，Tp-e间期）作为唯一可以在人体体表间接反应跨壁复极离散的无创指标备受关注。通过这些指标可以反应心脏复极储备功能，如果复极储备功能异常，发生心脏性猝死的风险增加。
一、QT间期与T波峰-末间期及其离散度的概念 1. QT间期与Tp-e间期
QT间期是指QRS波群起点至T波终点间的时间间期， Tp-e间期是指心电图T波顶点-T波终末时间间期，两者都涉及了T波。QT间期包含了Tp-e间期，Tp-e间期是QT间期的一部分。QT间期代表心室除、复极所需要的总时间，Tp-e间期代表了整个T波降支的时间。
心脏电生理关于离子通道、心室跨壁离散度的研究揭示了心电图参数QT间期和Tp-e间期的发生机制。QT间期覆盖了单个细胞的动作电位时程中0、1、2相和3相复极时间，Tp-e间期它是左心室壁M细胞中层和心内膜下、心外膜下心室肌层之间复极2相和3相电位的代数和的一部分。从组织结构看，Tp-e间期是左心室壁心外膜下心室肌层复极完毕到M细胞中层复极完毕的时间间期，QT间期代表左心室壁除、复极所需要的总时间；从心脏整体看，Tp-e间期是整个心脏最早复极完毕到最晚复极完毕的时间间期，QT间期代表整个心脏除、复极所需要的总时间。
2. QT间期与Tp-e间期离散度
QT离散度（QTd）为体表常规12导联心电图中，最长Q-T间期与最短Q-T间期之差。正常成人 QTd＜40ms。如果QTd增加＞50ms，特别是＞80ms，则说明心室肌复极过程不稳定，易发生各种室性心律失常。Tp-e间期离散度（Tp-ed）为体表常规12导联心电图中，最长Tp-e间期与最短Tp-e间期之差。QTd与Tp-ed两者反映了不同部位心室肌复极不同步性和电活动的不稳定性，是近年发展起来的一项评价心脏复极同步程度的新指标。
二、QT间期与T波峰-末间期及其离散度的测量方法
1. 间期测量
间期测量方法有手工测量和仪器自动测量两种。
（1）手工测量：QT间期起点为QRS波起始点，较易辨认，终点为T波终点。测量Tp-e间期要确定T波的顶点和终点，T波顶点较易确定，终点是下降支与等电位线的相交点，若有U波时取T波与U波之间的相交点。用分规直接测量两交点之间的距离；或者分别测定QTp间期与QTe间期（= QT间期），Tp-e间期=QTe间期-QTp间期；或者分别测定JTp间期与JTe间期， Tp-e间期=JTe间期-JTp间期（见图1）。
图1 Tp-e间期手工测量方法 图2 Tp-e间期计算机测量方法
（2）计算机测量：确定T波的顶点和手工测量方法相同，确定T波的终点用不同的方法，即T波降支最陡峭处的切线与等电位线的相交点，若U波与T波部分融合时, 做T波下降支的延长线, 取延长线与等电位线交点（见图2）。
2. 离散度的测定方法及注意事项
（1）采样：采用同步12导联心电图仪，做常规心电图，纸速50mm/s。
（2）间期的测定与计算：每个导联测量3个连续的Q-T间期或Tp-e间期，并取其平均值。因Q-T间期受自主神经影响，同一患者再次检查QT离散度应尽量取一天中的相同时段采样。
（3）计算离散度：QTd，即找出不同导联最大Q-T间期与最小Q-T间期的差值。Tp-ed，即找出不同导联最大Tp-e间期与最小Tp-e间期的差值（见图3）。
图3 QTd与Tp-ed
三、复极储备与心脏性猝死
1. 复极储备
复极储备（repolarization reserve）也称复极的适应性（repolarization
adaptation），这是指心室肌细胞或心肌组织具有复极的代偿能力， 在心率发生变化时，复极时间也发生相应的改变，保证心脏有效工作。它是Roden 于1998 年提出的概念。
钾离子的外流是心室复极过程中主要的离子流，目前已发现18种钾通道电流。而与心肌细胞3位相快速复极直接相关的是Ikr（快速延迟整流钾电流），与复极2位相平台期相关的是Iks（缓慢延迟整流钾电流）。正常时，Ikr电流比Iks电流高出数倍，因此，Ikr电流在复极过程中的作用最强，最关键，是3位相快速复极的主要外相电流。。Iks的另一个很重要的特点是，当心率增快或肾上腺素能神经兴奋时，Iks电流的幅度增加，进而形成复极的代偿机制（见图4）。复极储备这种现象的产生机制目前国外研究认为有两种学说：①Iks通道作用的叠加学说；②Iks通道的两级关闭学说。这两种学说都已证实Iks通道具有十分有效的复极储备功能，尤其是Ikr电流受到药物抑制时。
图4 IKr与IKs通道电流
2. 复极储备功能
复极储备功能在心电图上表现为QT 间期或者Tp-e间期变化的不同变化。
（1）复极储备功能正常： QT 间期或者Tp-e间期变化的速度快，在一个心动周期就能完成调整；
（2）复极储备功能不良：QT 间期或者Tp-e间期变化的速度减慢，在心率增快时，QT 间期或者Tp-e间期在3-15个心动周期中逐渐缩短，最后达到稳态；
（3）复极储备功能丧失：QT 间期或者Tp-e间期随着心率变化几乎没有变化，甚至呈现相反的变化。
复极储备正常时，当服用的药物或其他因素抑制某种复极的外向钾电流（Ikr）而引起QT 间期延长时，另外的复极钾电流（Iks、Ik1）将出现代偿性的外流增强，使QT 间期尽可能保持正常或仅轻度延长。这样避免复极时间过长和复极离散度增大，进而防止恶性室性心律失常发生。
3. 复极储备功能检查方法
（1）快速站立试验：患者先记录卧位时的心电图，之后迅速站立，记录心电图并测量站立后心率最快时的QT 间期、Tp-e间期及其离散度。
（2）运动负荷试验：患者进行负荷运动试验，运动试验达到症状限制性的最高心率时停止，比较运动停止后心率恢复期的QT 间期、Tp-e间期及其离散度的变化及变化的规律。
（3）动态心电图：记录患者长时间动态心电图，比较不同心率下QT 间期、Tp-e间期及其离散度改变。
4. 复极储备功能异常与心脏性猝死
目前，国外对复极储备的机理已进行了大量的研究，已相继证实了复极储备异常对临床评价室性心律失常危险程度的重要价值。
Wu L, Rajamani S 等通过对K电流和Na 电流的研究，得出结论：当心脏的复极储备下降时，内源性的迟发性Na电流会促使心律失常的发作。 Oosterhoff P等对两组不同心率且都伴有慢性房室传导阻滞的狗进行研究，认为高频心率可以增加心室的复极储备，从而降低多非利特（抗心律失常药物）引发的扭转性室性心律失常，同时复极储备的改变对短时变异性有影响。Jonsson MK等通过人类，动物和细胞模型的研究，认为男性的睾酮可以介导复极储备的增加，从而降低药物造成Tdp的敏感性。
复极异常与恶性心律失常、心脏性猝死有着密切关系，而很多复极异常是在复极储备功能出现障碍的基础上进一步发生。因此，可经多种无创心电技术进行复极储备功能测定，可以帮助我们发现复极异常患者，对心脏性猝死进行预警，对高危患者进行猝死的危险分层。
