左后分支阻滞
卢喜烈 2014-02-09
【基本概念】
左束支主干短而宽，位于室间隔左侧心内膜下，约行15mm后，即分成为左前分支和右后分支。左前分支长约35mm，宽约3mm，行走于心脏组织的左侧，邻近左室流出道，支配左室前乳头肌，室间隔左侧面的前半部，左室前侧壁、高侧壁。左后分支长约30mm，宽约6mm。呈扇形向下向后分布到室间隔的后半部，后乳头肌、左室的后下壁。发生于左后分支系统的阻滞性传导延缓或阻滞性传导中断，称为左后分支阻滞（Left posterior fascicular block,LPFB）。
临床上很少在心电图上作出左后分支阻滞的诊断，其原因：（1）与左前分支比较，左后分支短又宽，发生左后分支阻滞的机会少；（2）在心室内三分支传导系统中，左后分支不应期最短；（3）左后分支位于左室压力较低的流入道；（4）左后分支血供丰富，发生缺血性损害的几率较低；（5）左后分支阻滞的心电图表现不像左前分支阻滞那样明确，即使出现明显的电轴右偏，还需要排除右室肥厚、垂位心等酷似左后分支阻滞的心电图表现之后，才考虑左后分支阻滞的诊断。
【产生机制】
正常情况下，室上性激动经过房室结、希氏束下传左、右束支，几乎同步引发左、右心室除极。经左束支传导的激动，再分别沿着左前分支和左后分支传导。由于左心室壁较厚，心室除极综合向量的方向主要是由左心室决定的。左前分支和左后分支传导性和传导速度正常，一般不出现明显电轴偏移。但是，当左束支的任何一个分支发生阻滞时，心室除极综合向量的方向随之发生明显变化。左后分支阻滞，激动沿左前分支传导到左心室，再通过浦肯野纤维传导到左后分支所支配的室间隔前上部、左心室前壁及心尖部。空间起始10—20msQRS向量指向左前上方，最大QRS向量指向右下方。左后分支阻滞主要引起额面QRS环变化，起始QRS向量指向左上，形成I、aVL导联的r波及III、aVF的q波。以后最大QRS向量及终末向量均指向下方偏右，I、aVL导联继r波之后出现S波，呈rS型，III、aVF导联继q波之后出现R波，呈qR型。QRS综合向量指向100°-180°。左后分支阻滞的程度越严重，QRS电轴右偏的程度越明显。左后分支阻滞的患者，QRS环运行总时限不超过110ms。（图1）。
图1 左后分支阻滞示意图
A．正常室内传导，QRS电轴正常；B．左后分支阻滞，QRS电轴右偏
【心电图表现】
一、心电图特征
1、 QRS电轴右偏 额面QRS电轴100°-180°。
2、 QRS时限 单纯左后分支阻滞，QRS时限轻度延长＜110ms；合并右束支传导阻滞≥120ms。
3、QRS波形改变 I、aVL呈rS， III、aVF呈qR型，q≤20ms。V1、V2可呈正常的rS型，S波减浅，V5、V6导联R波振幅降低，（图2）。
图2 快心率依赖性左后分支阻滞
男性，57岁，冠心病。图A窦性心动过速，心率110bpm，QRS电轴150°，左后分支阻滞。图B窦性心律，心率69bpm，左后分支阻滞消失，QRS电轴正常
（二）合并右束支传导阻滞
左后分支阻滞合并右束支传导阻滞，除有完全性及不完全性右束支传导阻滞的特征以外，额面QRS电轴右偏的程度加重，I导联呈rS、RS型，R/S＜1。III、aVF导联呈qR型。
[心电图诊断]
对左后分支阻滞的认识不如对左前分支阻滞清楚。除上述特征外，尚须除外垂位心、右室肥大、广泛前壁心肌梗死、肺气肿、肺心病、急性肺栓塞等，方能明确诊断左后分支阻滞：①心电图上出现交替性、间歇性电轴右偏，即使未能达到100°，同时又具有左后分支阻滞的特征，可以诊断左后分支阻滞。②QRS电轴由正常，逐渐发生右移＞+100°，有诊断价值。QRS时限轻度延长，左后分支阻滞的诊断也基本成立。
[鉴别诊断]
1.垂位心
左后分支阻滞应与垂位心的相鉴别 ，垂位心见于瘦长体型者，QRS电轴多＜100°，I导联S波较浅，II导联可无q波。
2.右室肥大
右室肥大患者，电轴多显著右偏＞120°，SI较深，aVR、V1、V2的R增高，V5、V6的S增深，临床上有右室肥大有疾病，如肺心病、先心病、肺动脉高压等。
3.（三）广泛前壁心肌梗死 广泛前壁心肌梗死可引起电轴右偏，QRS波形改变与左后分支阻滞不同。I、aVL呈QS、Qr、QR型，II、III、aVF不一定有小q波，冠脉造影阳性。
4.立位心电图
一部分正常人记录立位心电图，额面QRS电轴右偏，改由卧位时，心电轴转为正常。
[临床意义]
左后分支阻滞的见于高血压、冠心病、心肌病等。
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