第80讲：张胜兵品《伤寒》之太阳病（106条条文·桃核承气汤）

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第80讲张胜兵品《伤寒》之太阳病（106条条文·桃核承气汤）

01

桃核承气汤

【张胜兵】

调胃承气加桃桂，少腹急结血热会。

小便自利人如狂，此汤服之邪自退。

大家好，我是张胜兵，今天是2022年的7月15号，现在是晚上的08:28，感谢大家守候在手机或者电脑旁来收听，我为大家讲的《伤寒论》。

开篇

我们今天讲的第106条条文的主角是桃核承气汤，桃核承气汤是由调胃承气汤里面加了桃仁和桂枝所组成，它是治疗血热搏结于下焦，少腹急结，小便自利，其人如狂的方子。

因此这首诗基本上涵盖了桃核承气汤的药物组成，临床表现。

02

第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

详情解读

桃核承气汤方

桃仁五十个，大黄四两，桂枝二两，炙甘草二两，芒硝二两

上五味，以水七升，煮取二升半 ，去渣，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。

什么意思呢？意思就是说：太阳病还没有得到解除，邪热瘀血互结于膀胱，出现了类似于神智失常、坐卧不安的症状。如果病人未经治疗而出现了下血，则可以自行痊愈。如果表证没有得到解除，则不可采用攻下的方法，应该先解表。表证解除以后，如果患者感觉到下腹部拘急硬痛，这个时候可以采用攻下的方法，应该选用桃核承气汤来进行治疗。

桃核承气汤方，桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝，用上面五味药加水七升煎煮，到二升半的时候，去掉药渣，再加入芒硝，再置于火上煎煮，煮至水微微沸腾后离开火，每次饭前温服半升，每天三次。服药之后应该会有轻微腹泻的症状。

这里面呢，有一些我们需要解读一下的，比方说热结膀胱。那么这个热结膀胱，在这里呀，应该是代表下焦。包括了什么呢？应该是包括了胞宫，部分肠道，男性的前列腺，女性的子宫，这个下腹部的这一个区域，下焦部的这些区域。热结膀胱，是邪热与瘀血蓄于下焦，那么仲景用在这里用“膀胱”这两个字，其实不是代表膀胱腑，是代表整个下焦部位。

但是为什么要用膀胱（代替下焦）呢？因为这一节我们讲的是太阳病腑证的另外一种情况，也即是太阳蓄血证。由于太阳腑就是膀胱腑，因此在这里用膀胱，用热结膀胱，其实这里的膀胱是指膀胱腑，它在中医的生理概念上的整个下焦区域，表达的是这么个意思，千万不要用西医的解剖学来理解这里的膀胱两个字。

之前我们讲了太阳病，太阳病有太阳经证和太阳腑证，太阳经证又分为太阳中风和太阳伤寒。太阳中风用的是桂枝汤，太阳伤寒用的是麻黄汤。那么太阳腑证呢，也有两大类，之前我们讲过太阳蓄水证是五苓散证，是指这个太阳经邪通过太阳经到了太阳腑，影响到了膀胱气化，而出现的下焦蓄水，也叫膀胱啊。太阳蓄水用五苓散来治疗。那么今天第106条条文呢？讲的是太阳腑病的另外一种情况，叫太阳蓄血证。

那么有的人可能就会问了，为什么太阳经证到了太阳腑，会出现太阳蓄水和太阳蓄血这两种不同的情况呢？其实啊，这是跟患者本身的体质相关的，如果说患者本身，他的体质平时就会出现这个小便不利，或者是平时就有一些有可能产生这个太阳蓄水的基础条件，可能本身有一些小便问题，本身有一些气化问题，那么太阳经的寒邪到了膀胱之后，进入到气分，就会影响到膀胱气化不利，而出现五苓散证。也就是说此人的身体素质要么稍微偏寒一点，要么本身有这一个小便不利或者气化不利的这些隐患或者端倪，那么当太阳经邪到了这个膀胱腑之后，就很容易促成这个太阳蓄水证，也就是五苓散证。而有些人的体质，它本身下焦有热，你比方说，这个人平时他就会有一些下焦有热，而出现比如说妇女出现有热导致月经过多呀，或者肠道有热出现痔疮啊，或者膀胱有热而出现小便涩痛、尿血等等等等。这些基础体质的人，也就是说下焦本身有热的这一类人，如果太阳经的经邪传入到膀胱腑，传到太阳腑的话，那么它就会出现什么？出现风寒入里化热，那么就出现邪热。

所以太阳经的邪气传到太阳腑，它究竟是传到气分还是传到血分，完全是与患者本身的体质是有关联的。那么我们第106条的热结膀胱，你可以理解为它本身就下焦容易有火的这么一个基础体质，太阳经邪入到太阳腑之后就很容易化热。化热之后呢，与下焦之瘀血相互搏结，就是邪热与瘀血相互搏结，由于有热，那么热就可以迫血妄行喽，这行血就可以溢出脉外喽，离经之血与邪热相互搏结于下焦，就形成了热结膀胱。

热结膀胱之后，紧接着其人如狂，这个如狂是个什么意思呢？如狂就是像要发狂一样，但是还没有发狂。说明了什么？说明了他在通往发狂的这个过程当中，但是并不是发狂，所以我们可以理解成神志失常，心神不宁，不能把它直接翻译成狂啊。如果是这个血热互结，更严重一点就是其人发狂了，那么其人发狂，那就不是我们106条条文的内容了。其人发狂，出现在第124条条文里面，用的是抵当汤。但是抵当汤呢，我们今天不讲，所以我在这里只提一提。其人如狂，是我们今天桃核承气汤证。其人发狂是抵当汤（证）。以后我们再讲，今天我们只是一带而过。

前人解析

那么问题来了，张仲景怎么知道是血热互结出现的其人如狂呢？重证又是其人发狂呢？为什么会有神志问题呢？难道是张仲景原创吗？非也！瘀血结于下焦，其人如狂，或者其人发狂，是《黄帝内经》早就说过的。我们看一下《黄帝内经》是怎么说的啊。《黄帝内经》说：“血在上善忘，血在下如狂。”什么意思啊？意思就是说：瘀血如果是在上焦部位呢，就可以导致人善忘，记忆力减退；如果瘀血在下焦部位呢，就可以导致人如狂、发狂这样的情志问题。那么为什么会这样呢？临床当中我们有哪些例子来可以佐证《黄帝内经》所说的“血在上善忘，血在下如狂”呢？

这里的血当然是指瘀血喽。我举个例子吧，比方说有人脑梗，中风偏瘫之后，脑袋里面有瘀血，头部有瘀血，血在上嘛。那么你可以去采访和询问一下，中风偏瘫的病人，他们有一个很明显的后遗症，那就是记忆力减退，善忘。这个在临床当中呢，我已经佐证了很多次了，比方说有个病人呐，我记得很清楚，他在中风以前口才又好，社交也特别厉害，但是他中风偏瘫以后，脑梗，中风以后已经瘫掉了。后来经过治疗，当然我给他开了中药，扎了针灸，他跟正常人一样了，可以走路不用拐杖，生活能自理了，完全没问题了。但是他像变了一个人一样，他的反应比以前迟钝了，口才没以前好了，社交也没有以前灵活了。他明显感觉到自己记忆力减退，容易忘记事情，这个人整个就跟变了一个人一样。当时我在想，古人诚不欺我。《黄帝内经》说：“血在上善忘。”他脑袋里面有瘀血啊，经过脑梗之后，这个人好像变得有点傻乎乎的了，善忘嘛，记忆减退嘛。

血在下如狂。那么血在下如狂是个啥情况？瘀血结于下焦，那么瘀血结于下焦如狂，很多医家就把这句话理解的，我觉得差那么点意思，差那么点味道。当然，这些医家都是名垂青史的医家，而且有作品留世。他们说：为什么热结膀胱会其人如狂？是由于热瘀搏结于下焦，热扰心神，所以就如狂。如果是这样的话，那我反举几个例子，试问一下这些前辈们。如果说热扰心神，导致如狂，桃核承气汤的热，难道比我们夏天的暑热还热吗？难道比白虎汤证（的热）还热吗？白虎汤都没有说其人如狂，你桃核承气汤的其人如狂是热引起的吗？所以我得打个问号，我问一问这些前辈先贤。你说是热扰心神所引起的，其人如狂，我看未必吧，这种解释很容易被推翻哦。

还有一个清朝的医家这么解读，他说：为什么这里会引起神志方面的问题？这里的太阳腑并不是指膀胱，而是指小肠，因为手太阳是小肠经，而小肠与心相表里，小肠有热和瘀，于是乎影响到心神，导致如狂。哼哼。别有一番风味啊，这种解读！但是恕我直言，请恕我张某不敢苟同，你这种说法。说是小肠腑，这里说的清清楚楚明明白白，热结膀胱。是中医概念里面的一个哲学概念的膀胱，跟小肠一毛钱关系没有。

这种牵强附会的强行解读，虽然说他们开辟了一种新的解读方法，但是我不得不说，不是那回事儿啊。《黄帝内经》已经说的很清楚，瘀血在下如狂，根本就没有说热，只说了血，所以我们也肯定要从血上下工夫来解读，怎么从热上解读呢？

从热上解读的话，那是阳明胃。我们之前不是讲过谵语嘛，谵语是阳明腑实证才出现的，用大承气汤可以治疗阳明热、阳明腑实证而产生的谵语。那么阳明腑实证为什么产生谵语？因为是胃与心是别通的，它们在经脉上是别通，胃别通于心。是通过经络把热传过去，影响到神明的，才会出现谵语。

所以呀，我们一定要知其然，还要知其所以然。你千万不要解读到别人随便拿一些论据呢，就把你推翻，那怎么能行呢？所以你要面面俱到，考虑清楚。《黄帝内经》说：血在下如狂。他根本没有说热，那么为什么血在下如狂啊？这个下其实是指下焦，整个下焦在脏属肾管，在腑属膀胱管。这就是为什么我们把人体分上焦、中焦、下焦的时候，下焦的脏腑是肾与膀胱，它是管下焦的，这整个系统啊，要搞清楚，所以热结膀胱是指膀胱所管辖的区域。

我们中医所讲的脏和腑，我们藏象学说早就讲的清清楚楚，取类比象，藏象学说说的是一个哲学概念，根本就不是一个解剖学概念。我们中医所说的膀胱绝对不是西医所说的解剖意义上的膀胱，我们的肾更加不是解剖意义上的肾，是指它所管辖的全身的一个区域、一个系统。所以说我们这里一定要把它概念搞清楚，中医是哲学的、宏观的，千万不要用具体的微观的去解读它，否则你就会走入到死胡同。

张胜兵解析

我来以我的这个理解力来解读一下，当然大家也可以有自己的见解，我只是说一下我的见解，大家觉得有道理就可以借鉴，觉得没有道理的话，那么权当我跟大家一起在分析、解读、交流。

血与热结于下焦，那么下焦瘀热相结，结于膀胱，膀胱和肾是表里关系，那么下焦膀胱急结就有可能会影响到心和肾，也即是（影响到）水火既济相交。我们正常的人体的生理功能是心火需要下降到肾水来暖肾水；肾水要上济来滋心火，这叫水火既济相交。因为心属火，肾属水，一个在上，一个在下，它们是要积极相交才会正常。那么如果是下焦蓄血，有可能会影响到心火。心火下暖肾水，而肾水上去济心火的过程当中，受到了瘀血、下焦瘀血的阻挠。说白了吧，就像一对男女谈恋爱，两情相悦，他们要互相交流才能促进感情，才是正常的男女关系，才是正常的这一种自然规律。但是你突然从中间插一杠子过去，阻挠了他们感情的交流，那么这个男的呢，就会火大，这个女的呢，就会更寒。我们如果假设这么比方的话啊，如果心火是男的，肾水是女的话，你在中间插一杠子，用瘀血来插一杠子。那么这个男的比较亢奋，这个女的比较温柔，这个亢奋的男人得不到这个温柔的女人的滋润，那么他就会怎么样啊？他就会展现出阳性的特征，也即是什么？发狂、如狂。

因为心火得不到肾水的相济，那么心火就会相对过亢，而心呢，又是主神明的。那么它主神明，没有肾水的滋养，它是不是会狂啊？这就是为什么一个男人长期碰不到他的女人，他也可能发狂哦。你这样去理解，是不是很容易理解血在下如狂啊？当然，我只是打个比方，让大家能够更好地理解《伤寒论》这条条文的意思，以及理解《黄帝内经》的“血在上善忘，血在下如狂”这句话。

我们接着往下看，血自下，下者愈。这个血自下，下者愈，因为他是血热互结，血下了之后，热随血下，当然他就好喽。血下了之后，就没有人插一杠子啦，在心肾之间，心肾继续积极相交，男女就男欢女爱，当然这个男的就不会发狂了，所以这个其人如狂，他当然就自愈了。因此，我认为这里其人如狂，是因为瘀血影响到了心肾既济相交而出现的心火亢盛，心主神明功能的异常而出现如狂。

其外不解者，尚未可攻，当先解其外。有的版本说解其外用桂枝汤，有的版本呢，没有这句话，如果说有表证的，就用桂枝汤解表。表证解了之后呢，然后就仅仅剩下少腹急结这个临床表现，这个时候就可以用下法来攻它，用桃核承气汤来治疗。

少腹急结是指少腹部拘急硬痛，是指少腹部的一种不舒服的感觉。那么少腹急结时，血热相搏，结于下焦。很显然，少腹它根本就不是膀胱，它是膀胱所管辖的区域。因此，如果你用解剖学来理解中医，那是绝对牛头不对马嘴的啊，我们要用哲学的宏观的思维去理解中医。

在桃核承气汤方子的后面，他说先食温服五合，意思就是说这个桃核承气汤啊，要空腹服药，就是在饭前服药，还要温服。因为是少腹急结嘛，也相当于是现代医学所说的急腹症，有急腹症的这么一个情况，空腹喝药，这个药力醇厚，直达下焦，来治疗太阳蓄血证。

我们古人在服药的方法上，有一套总结，一般来说，如果说这个病它是在上焦的话，就先吃饭后吃药，病在下焦呢，就先吃药后吃饭，当然这是一般规律啊。一些急症的话肯定是要例外的，比如说病在上焦的急性的心脏病突发，难道你让他先吃饭了再吃药吗？等你饭没吃完人挂了怎么办？所以这种急症肯定是以吃药为先，或者是赶时间为先嘛。对于一般的普通疾病的话，在上焦的一般是饭后服用，在下焦的是饭前服用。当然也会有一些特殊情况，比如说有人有胃病，他的胃很不好，吃药就胃痛，甚至呕吐，如果你先吃一点饭再吃药的话，那么这种影响就会小一些啊。这也是一些服药方法的一些特殊性，更有甚者，比如说癌症肿瘤的这个晚期患者，他们这个服药啊，那就不是饭前饭后的问题了，而是想办法能让他服进去就不错了，有些人根本就服不进药了。所以这样的病我一般让他是少量频服，一次吃一点点，一点点，吃饭也是少量，少吃多餐，吃药也是少量频服，无论饭前饭后，只要能吃到肚子里去，就算胜利。

这里我们也发现一个问题了，我们在学习太阳蓄水证的时候，这个五苓散是可以表里同治的，五苓散里的桂枝是可以解表的，但是太阳蓄血证的桃核承气汤里面的桂枝是不具备解表作用的，为什么呢？因为仲景给的条文非常清楚，其外不解者，尚未可攻，当先解其外。当先解其外呢，有的版本说了用桂枝汤解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。桃核承气汤，就是一个攻下的药，不具备解表的作用。但是有一些名垂青史的医家，他们仍然犯这么个错误，在解释这个桃核承气汤里面的桂枝的时候，竟然说桂枝能解表。桂枝是能解表，但是桂枝在桃核承气汤里面是不解表的，你想一下二两桂枝碰到四两大黄，还有芒硝这些药，还能解表吗？就连麻黄，解表能力那么强的麻黄，在碰到了几倍于它的熟地黄的时候，它都已经失去了解表的作用。正所谓“熟地得麻黄而不腻，麻黄得熟地而不表。”这个我是讲过n次的啊，n已经大于等于100了，这就是阳和汤的方义。连麻黄都不能解表，更何况你桂枝呢？配伍不同，那么它的意义也不同，方也不同，它发挥的作用也不一样，所以有些医家把桂枝解读成，在这个桃核承气汤里说桂枝既辅助桃仁来化瘀，又来解表。那是乱弹琴哦。张仲景在这里说的很清楚了，把表解了之后才能用桃核承气汤，所以这个桃核承气汤里的桂枝是不具备解表作用的喽。

桃核承气汤的方义，它是由调胃承气汤加的桃仁和桂枝而成，而且是以桃仁为主哦。桃仁是活血逐瘀，而桂枝它是通阳以助活血，它助桃仁来活血，而大黄苦寒，荡实除热也能够帮助桃仁来化瘀。芒硝咸寒，软坚祛湿，炙甘草调和诸药，且防止这些攻伐药伤正，这个方子是泻热逐瘀的轻剂。至于泻热逐瘀的重剂，我们以后讲，不是这节课的内容啊。

关于这个桂枝辅助化瘀来通阳，以助活血化瘀的这个作用，仲景不仅仅在桃核承气汤里用了，他在这个《金匮要略》里面，桂枝茯苓丸里面也用了桂枝来通阳，以助活血化瘀的这么一个作用。

桃核承气汤它能够治疗哪些疾病呢？我们今天蓄血范畴，只要是属于下焦血热互结的以下病种，皆可用桃核承气汤来加减治疗。哪些病种呢？前提条件是这些病种属于下焦血热互结，如果不属于这个证型，就不能用这个方子啊。它包括闭经、痛经、产后恶露不净、胎盘滞留、急性盆腔炎、附件炎、子宫内膜异位症、肠梗阻、子宫肌瘤、痔疮肿痛，以及肠癌、膀胱癌、前列腺癌、卵巢癌、宫颈癌、精神分裂症等等等等。当然也包括一些心脏方面疾病，临床表现出现下焦血热互结的，都可以选用桃核承气汤来加减化裁。

关于桃核承气汤和桂枝茯苓丸和这个抵当汤、少腹逐瘀汤、苍附导痰丸、鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸，这些方子两两组合，或者是两三组合，或者是排列组合，根据病人的具体临床表现，把这些方子排列组合，进行化裁加减是我常用来治疗各种癌症的方剂，这是我经常用的方子。

跟你说白了吧，如果我单独使用它的时候，那么是治疗一些单一的急症的，比方说急性阑尾炎发作。

案例

我曾经给一个病人治病的时候，他说：哎呀医生啊，我吃了你的药，肚子好疼哦，这是不是药物的反应呢？我就问他，我说你是个怎么个疼法？因为我是给他网诊的嘛，没有见过他，我只让他描述一下。他说我这个肚子啊，好像一碰就痛啊，痛的好厉害哦，甚至有些烦躁了，坐立不安，有些心神不宁啊。

然后我就让他在视频当中指出了他疼痛的部位，它指的是他的右少腹部，我们这个叫少腹啊，中医叫少腹，西医叫右下腹，它指到那个地方。然后他说这个地方放射的疼痛，很急，感觉很急一样，然后有心神不宁。

我就跟他说，我说如果我没有判断失误的话，虽然我跟你相隔几千里，但是我已经判断出你在西医上属于急性阑尾炎发作，如果不及时治疗，可能会出现危险。西医一般是开肠破肚啊，虽然这个手术不大，但是它毕竟要开肠破肚，要给你动手术喽。然后这个患者就不愿意动手术吗，就吓到。他就说那该怎么医治呢？用中医能不能解决呢？我说这样啊，为了避免出现意外，你先去医院做个检查，如果他诊断为阑尾炎发作，那么我给你一个方子，很小，只有几味药，大概率可以将你治好，你不想动手术的话。如果你想动手术，或者怕有危险的话，那你不想吃中药，那我也没办法。于是乎，他立刻去挂了个急诊，检查之后果然是急性阑尾炎发作，他就马上求助，又求救于我。于是乎，我就立刻想到第106条条文，其人如狂，少腹急结，桃核承气汤。原方给他，不好意思，一两付药收工。也就是说，他用了桃核承气汤，一付药两付药就搞定了，一付见效，两付收功，很快就好了。而且他的的确确如同106条条文所说的，当微利，就是轻微的拉肚子就好了。这就是桃核承气汤来治疗阑尾炎的在我身上发生的真实的案例。

当然了，张仲景还有另外一个方子叫大黄牡丹汤，治疗急性阑尾炎也是相当厉害。由于这节课我们讲的内容是桃核承气汤，不是大黄牡丹汤，所以大黄牡丹汤的奇效案例，我们以后有机会再讲，再跟大家分享。

结语

好，美好的时光总是过得飞快，每当讲课的时候呢，其实是我一天当中最为放松，最为快乐的一段时间。因为白天病人太多呀，虽然我对病人并没有说不敬业或者反感，但是每天都这样忙，多多少少有那么一点点心累。那么何以解忧，唯有讲课喽。所以对于我来说，解除我这一个疲劳的最好的方法就是跟大家一起，跟大家一起解读《伤寒论》，一起遨游在中医知识的海洋里，与古人神交，与各位未曾谋面的网友，或者说同行、中医爱好者进行隔空神交，是我张某人一天当中最幸福的时光。

我希望我们这种幸福的时光能够一直的延续下去，也希望我和大家一起对推动中医药的发展，对推广《伤寒论》在老百姓当中的普及做出自己那么一点点贡献。如果大家觉得我讲的不错，请动一动你的手指。转发一下张胜兵品《伤寒》，给你的亲朋好友，让大家一起学中医，全民保健康。

好，这节课就讲到这里，我们下节课不见不散，再见！

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