一生气就长牙齿，痛不可忍

临时有事要出门，想着带本书在车上消磨时光，这次凑巧带了《古今医案按》。

学医一定要多看医案。不仅现代名家的医案要看要研究，古人也留下不少医案，值得研究学习。而且看医案特别适合利用零碎的时间，看完一则，书合起来，琢磨这则医案，很有意思。

我在车上翻《古今医案按》，就看到一则医案，很好玩，而且可以学到不少内容。医案很短，我打算逐条解说一下。

易思兰治一人患齿病，每遇房劳，或恼怒，齿即俱长，痛不可忍，热汤凉水，俱不得入。发必三五日，苦状难述。

医案开始先介绍医生，易思兰，这是明代的医师，名大艮，字思兰。他留下来的东西不多，就一册《易思兰医案》，只有十八个医案、十一个方子。别看他留下来的东西少，但都很精，很值得学习。

这则医案里，易思兰遇到的患者，怪病。一同房，或者生气，“齿即俱长”，牙齿莫名其妙就长起来，非常痛，凉水或热水，都不能喝，每次都得痛好几天。

这样奇怪的病，病因何在呢？我们接着往下看：

竟绝欲，服补阴丸、清胃饮，俱不效。

这个患者毅力还很坚强，房事戒掉了，但估计很难避免偶尔有恼怒，所以还是会发作。吃的药呢？补阴、清胃，这是齿病的常规治法，因为“齿为肾之余、龈为胃之络”，所以牙齿的病，多从这两方面入手去治。这是正治，正治没效果，就得重新考虑病因、病机和治法。

我们看看当病人找到易思兰时，易医师是如何诊治的：

易诊其脉，上二部俱得本体，惟二尺洪数有力，愈按愈坚。

读懂这句话，需要有点脉学的常识。脉分左右，一般中指放的位置是关部，左手的关部脉，候的是肝胆。而关部更靠近掌骨的地方，是寸部，左手的寸部脉，候的是心。右手的寸部脉候肺，关部脉候脾胃：

易的脉诊记录写着“上二部俱得本体”，等于排除了心肝肺脾的问题。

问题集中在候肾的尺部脉上面。正常尺部脉应该如何呢？《濒湖脉学》的沉脉篇有句诗诀，“女子寸兮男子尺，四时如此号为平”，就是说男子的尺部脉，正常情况下，应该稍稍偏沉，不应浮起的。但这位病人的尺部脉呢，“洪数有力”，洪脉是拍拍而浮，数是脉跳得快，而且有力，提示很可能不是虚证，是实证。

易医师诊脉很认真，他还记录下来一条“愈按愈坚”，说明他脉诊的习惯，持脉的时间不短，而且详细感觉脉初持跟久持的变化，这是值得我们学习的。“愈按愈坚”，在此肯定此时是实证，而不是虚证。

诊得这样的脉象，并不难，正常人经过一段时间的训练，都可以掌握。难的是什么呢？是后面的分析：这样的病，跟这样的脉，如何建立联系？他这个病，为什么会是这样的脉？

我们看看易医师的分析：

乃曰：沉濡而滑者肾脉，洪数有力者心脉。今于肾部见心脉，是所不胜者侮其所胜，乃妻入乘夫，肾中火邪盛矣。

要理解这段话，需要加点解释。正常人的脉象，在一年四季里，会在基础脉象上稍微带一点变化。夏天时，脉有一点洪，冬天时，脉有一点沉，都是正常的。而且心气通于夏，肾气通于动，所以易医师才说“沉濡而滑者肾脉，洪数有力者心脉”。

肾属水，心属火，正常情况下是水克火，水是火的“所不胜”，相对地，水就是“所胜”。现在这个病人的脉象提示的信息，是倒过来，火反克了水，这个关系在五行里叫反侮，所以易医师说“是所不胜者侮其所胜”。

综合起来判断，易思兰下结论：肾中火邪盛。

看到这里，你感觉怎么样？易思兰的辨证分析，是不是非常细致？但这还没完，他紧接着又对既往治疗史做一番分析：

清胃饮，惟胃脉洪数者为宜。今胃脉平和，清之何益？

肾主骨，齿乃骨余，火盛而齿长，补之何益？况有干姜，更非所宜。

我估计易思兰面对的这位患者，也是粗通医理，所以他才跟他解释这么多。我们简单点说，就是：药不对症，吃了肯定没用。

然后易医师自己出方子：

乃用黄柏三钱，以滋水泄火，青盐一钱为引，升麻一钱，升出肾中火邪。

方子就三味药：黄柏9克，青盐3克，升麻3克。但是韵味很好，尤其用升麻，“升出肾中火邪”，很值得学习。

病人喝这个药的效果怎么样呢？

药入口，且漱且咽，服后即觉丹田热气上升，自咽而出。再进二帖，病即痊愈。

因为是牙齿的问题，所以服药时先含一会儿，漱漱口，再咽下去。喝下去感觉很好，一股热气，从肚子往上窜到咽部，肾中火邪引出来了。所以效果也很好，三次药就解决了这个怪病。

从这则医案里，我们可以学到不少东西：

第一个是脉诊很重要，如果不是诊脉清楚，易思兰也不会把这个怪病认识得如此透彻，治疗效果如此地明显。而且从易思兰记录下来的脉象信息，我们可以推测古人的诊脉习惯，并不是找什么一一对应的点，摸到脉的什么硬点就说是哪里哪里长结节之类的。试想按一一对应的办法，此案的脉，岂不是应该在寸部脉往上的地方摸到异常点吗？

第二个是以脉解证最关键。不谦虚地说，易思兰记录下来的脉象，我们学一学也能摸得出来，但是易思兰后面根据脉象，对这个病做一个整体分析，分析病因（火）、病所（肾）等，就需要丰富的中医辨证训练，才能做到。

第三个是用药提示火在下焦，仍可以通过升提之法，透火外达。从易思兰用升麻，到病人服药后感觉热气上升，我们真在临床上遇到肾脏病变时，一直在下焦做功夫治疗，效果不佳时，有时要想想：能不能用升提之法，让身体气机得畅，打开治疗的新思路呢？

最后我想说几点关于医案的学习方法。读医案，我是本着读小说的态度读的，还需要经常脑补医师看诊时的画面，不是需要很死板地看，要活泼泼地看。有些医案一波三折，精彩程度不亚于推理小说，读得心惊胆战，过瘾得很。暂时读不懂的，如叶天士的医案，我选择通通跳过，不勉强自己硬着头皮硬啃。先读容易读得懂的，并且是信息相对来说全一点的医案。比如缺少脉象信息的医案，就不如脉象信息全，甚至还带有医师分析的医案来得容易理解。

传世的医案集有很多，可以选择一些著名的医案，没事当小说看一看，消遣之余，还能学到不少东西。