糖尿病足需各学科联合治疗

在美国糖尿病协会 2014 届科学会议上，两项新的糖尿病相关足部并发症研究结果表明，对于医护人员来说，采取多学科协作来治疗这一经常被忽略的糖尿病并发症显得多么重要。

第一项研究由来自美国科罗拉多州丹佛健康医疗中心的 Merribeth Bruntz 博士汇报，该研究回顾了单中心内一群医疗条件较差人群 10 年内的糖尿病足治疗情况，她讲述道，自从在此医疗机构中建立一项下肢营救项目之后，截肢患者数量明显减少。

来自密歇根州安娜堡大学的 Laura McEwan 教授做了第二份报告，他在其糖尿病行动转化研究（TRIAD）中描述截肢与死亡有着重大联系。令人惊讶的是，不论是小截肢术如足趾、前足截肢，还是大截肢术，这种相关性均存在。

来自华盛顿乔治城大学医学院的 Paul Kim 博士对 medscape 医学新闻讲述道，这两项新的研究证实了先前的研究发现，并指出制定全国性的糖尿病足治疗计划非常重要。

他指出，在美国，糖尿病足护理中的一个难题就是缺乏整体治疗方案，所以每个人都根据现有的医疗资源采取不同治疗方法。有很多创面护理专业人员，包括医师、护士、理疗医师、足病治疗师、普通外科医师等。事实上，不同的治疗方法一点点地混淆了人们的视听，因为每个人都为同样的事做着不同的处理。

因此需要统一的、多学科综合治疗方法，他说道，如果有合适的人员和更广泛的整体治疗计划，以及如果这一计划能够在全国推广，截肢患者的数量将会明显减少。

Kim 博士希望即将成立的美国全国糖尿病足登记将有助于实现这一目标。脚是解剖学上比较容易忽略的部位，但是 Kim 博士认为它将变得越来越重要。如今糖尿病足不仅在美国日益受到关注，而且在全世界范围内也受到关注。

Bruntz 博士介绍了 2004 年 7 月时，她作为丹佛健康医疗中心的首个足部治疗师，是如何开展工作的。丹佛健康医疗中心做为一个安全网络医疗系统，服务于不同的患者群。那时没有糖尿病足诊所，对于住院病人和门诊患者没有重点护理模式，没有成立下肢营救项目，并且几乎所有截肢术均由普通和矫形外科医生来完成。

她讲述道，2000 年，如果患者合并糖尿病足感染，截肢率为 50%，这种情况很糟糕。2004 年，她开始与那些对成立多学科综合治疗小组感兴趣同仁一起工作，并注意到在她加入之前，那些被确诊为糖尿病足部并发症的患者甚至都没有检测 HbA1c，而且也没有专科门诊部。

2006 年，一项简单的护理项目成立，其中涉及了计划性的足部检查、患者教育，血管评价、鞋类和创口护理，在可能的情况下，手术由手足外科医生进行。2008 年，第二名手足外科治疗师加入到该组。

多学科综合治疗方法也吸收感染可、介入可方面的专家，抗菌药物治疗方案和新型的血管内技术用于血管重建患者的治疗。

为了比较下肢营救项目建立前后的截肢率，Bruntz 博士等回顾性分析了 2000-2001 年间 451 名接受下肢截肢的糖尿病患者的结局。

研究对象中，70% 患者合并冠状动脉疾病，14% 患者合并终末期肾脏疾病。此外，35% 患者有药物滥用史，其中 62% 患者为吸烟者，而 31% 无任何病史。受试者平均年龄 55.9 岁，72.5% 为男性，平均 HbA1c 为 9%。

结果显示，2000-2005 年间，没有建立下肢营救项目前，下肢截肢率平均为 36.3%；建立下肢营救项目后（2006-2011 年），下肢截肢率平均为 11%。她指出，当校正诊断、合并症、个人史、HbA1c、保险状况、以及患者人口统计学特征后，两组组间下肢截肢率有显著差异。

Kim 博士说道，目前世界各地有很多的研究都在讨论多学科综合治疗在减少大截肢手术的作用，所以该试验验证了其他人的经验，特别是在具有挑战性的人群中。”

McEwan 博士在她的报告中介绍了她的试验，即 TRIAD 研究，该项研究的目的在于评价糖尿病相关足并发症对不同种族和社会经济群 10 年死亡率的影响，独立于其它人口统计学特征和生物危险因素。

这项前瞻性观察性研究共纳入了 6692 例糖尿病患者。使用医保索赔数据评估足部并发症，全国死亡指数用于检索 10 年随访期间的死亡人数（2000-2009）。基线时，有 55 例 （1%）Charcot 关节病患者，205 例（3%）糖尿病足溃疡清创术治疗患者，101 例（2%）有或无糖尿病足溃疡的截肢术患者。

McEwan 博士称，在这些管理式医疗人群中，一个比较激励人的现象是，使用高质量的护理似乎能降低之前报道黑人与截肢的相关性。

分析结果表明，Charcot 关节病和糖尿病足溃疡清创术与死亡风险升高有关。但是，在完全校正的模型中，这种相关性没有显著性。

但是，截肢术是死亡风险的一个强独立预测因子，在完全校正的分析模型中，截肢术与死亡风险显著相关，截肢术患者死亡风险升高 85%。大多数的死亡是由于心血管疾病所致（仅低于 50%）。进一步的敏感性分析显示，即使是小截肢术也可使死亡风险升高约 50%。 

McEwan 博士总结道，下肢截肢与 5 年和 10 年死亡率升高有关，分别为 39% 和 67%。这一比例比乳腺癌患者高很多，某种程度上与结直肠癌死亡率相当。一旦截肢，患者便走上了一条不归路。 

Kim 博士同意这种说法，在许多不同的研究中，与糖尿病足截肢相关的 5 年和 10 年死亡率都一致，在某些情况下，死亡率甚至超过 80%。人们通常认为截肢手术将会改善患者结局，但显然不是这样的。