金匮要略研究
胸痹心痛短气病脉证治第九
金匮要略中的胸痹、心痛与现代医学的“冠心病、心绞痛”相关吗?学习研究本篇,首先就要解决这个问题。
以下摘自《中西论谈“胸痹、心痛”新解》(来源:《中华现代中医学杂志》 作者:朱仲余,张 健 2008-5-30):
从《金匮要略》中对“胸痹、心痛”的临床表现和用药上的特点,来分析“胸痹、心痛”是否与现代医学“冠心病、心绞痛”有关。
4.1 临床表现 :《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》对“胸痹、心痛”全篇证治描述如下:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之”。 “胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。“胸痹心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”。“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;桔枳姜汤主之”。“胸痹缓急者,薏苡附子散主之”。“心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之”。“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之”。从以上可以清楚地看到,当时“胸痹、心痛”的临床表现:如“喘息咳唾,胸背痛,短气,胸痹不得卧,心痛彻背,背痛彻心,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,胸中气塞,诸逆心悬痛等”。其中“痛、痹、痞、满”表达了疼痛轻重的不同。而“心痛”的症状描述较多,如“心痛彻背,背痛彻心,心中痞气,胁下逆抢心,诸逆心悬痛等”。古时认为剑突部是心所在的部位,故该部疼痛称之为“心痛”。而现代医学认为剑突部是胃的部位,故以上可以理解为“胃(心)痛彻背,背痛彻胃(心),胃(心)中痞气,胁下逆抢胃(心),诸逆胃(心)悬痛等”。其他所谓的“喘息咳唾,短气,不得卧,胸满,胁下逆抢心,诸逆心悬痛,彻背,彻心……。”等,是描述了当时中上腹部与胸部疼痛的状态及其伴随症状。清:吴谦等在《医宗金鉴》中对“胸痹、心痛”作了进一步的解释:“心痛彻背,背痛彻心,是连连痛而不休……”。“……胸痹之病轻者,即今之胸满。重者,即今之胸痛也。”从以上临床表现分析:“胸痹”类似现代医学中的呼吸道、胸膜疾病的临床表现,而“心痛”类似上消化道疾病的临床表现。
现代医学中“冠心病、心绞痛”典型的临床表现:是突然位于胸骨体上段或中段后压榨性、闷胀性或窒息性疼痛,亦可能波及大部分心前区,可放射至左肩、左上肢前内侧,达无名指和小指,或伴有濒死的恐惧感,或虚汗淋漓、面色苍白等。而不典型的临床表现:其疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部,放射至颈、下颌、左肩胛部、或右前胸,疼痛很轻或仅有左前胸不适、发闷等。但“冠心病、心绞痛”临床症状很多,其主要特点:(1)活动后临床症状加重,迫使病人立即停止活动。(2)发作的时间很短,常在数秒或数分钟内,很少超过15 分钟。(3)发生前往往有明显诱发因素。故东汉末年“胸痹、心痛”的临床表现,与现代医学“冠心病、心绞痛”的临床表现有天壤之别,是两种不同疾病的临床表现。
4.2 用药特点 “冠心病、心绞痛”是现代常见疾病,造成该病发生的病因很多,由于冠状动脉粥样硬化、狭窄,心肌缺血、缺氧而造成的心脏疾病,当前治疗,一般多在控制造成本病发生的病因基础上,以扩张冠状动脉为主,而在应用中药方面多以活血化瘀类药物为主。而《金匮要略》在治疗“胸痹、心痛”的药物中没有一味是活血化瘀类药物,而用的汤药多是利气化痰、温中祛寒、或补气扶正等一类药物,如栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、茯苓杏仁甘草汤、桔枳姜汤、薏苡附子汤、桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂汤等。从以上汤药来分析,更适合用于呼吸道、消化道疾病,而用于“冠心病、心绞痛”有些牵强。
后世医家对“胸痹、心痛”有了不断的认识,在治疗“胸痹、心痛”时逐步加用了活血化瘀类药物,中医有“久病必瘀”,“久病入络”的理论,该理论适合于任何慢性疾病,活血化瘀类药物也适用于任何慢性疾病的治疗。故后世医家在治疗“胸痹、心痛”时应用了活血化瘀类药物,不能以说明“胸痹、心痛”就是“冠心病、心绞痛”。
“胸痹、心痛”是以胸部及中上腹部疼痛为主要特征的疾病。“胸痹”常伴有“喘息、咳唾、短气、气塞”等症状,治疗上多以利气化痰类药物。而“心痛”临床表现多样化,疼痛剧烈而时间持久等,治疗上多以温中祛寒类药物。从现代医学来分析,“胸痹、心痛”可能表现在两个方面病变;一为呼吸道胸部病变,二为上消化道胸部病变。
故“胸痹、心痛”与“冠心病、心绞痛”是两个不同时代,不同性质的疾病。
以上为摘抄;
今教材则对胸痹的现代解释比较模糊,或者说比较多的采用古中医术语,有意回避或模糊了本篇与冠心病心绞痛的联系;使学习金匮要略无法有效的联系现代的临床。
关于心脏病的讲解,老师的《医学中西结合录》讲解很清楚;可以放在这里:
心脏病最常见的症状喝体征是:1、呼吸困难、下肢水肿、不能平卧;2、胸满心前区疼痛甚至濒危感;3、心悸等。第一组症状常见于心衰。第二组症状见于心绞痛喝心肌梗死。心律失常常可见心悸,但心悸可见于各种心脏病喝其他疾病。
关于心绞痛心肌梗死的诊断在上文已经讲的很清楚;不重复。
关于心肌炎的诊断:原则是,同时出现心律失常、心前区疼痛(却非典型心绞痛)和心力衰竭就要高度怀疑心肌炎。
心脏病的内科治疗主要是纠正心力衰竭、缓解心绞痛、控制心肌梗死范围的扩大、控制心肌炎和纠正心律失常。
少数心绞痛可以很严重,多数不很严重,用扩张冠脉药大多速效。暂时缓解后,要坚持病因治疗——常伴有高血压和动脉硬化。
心肌梗死可以没有症状,但大多数病情危重,随时可以猝死,需要紧急抢救。一旦诊断明确,最好住进监护病房。
心衰纠正比较复杂。治疗心衰最常用的西药配伍是强心药和双氢克尿噻利尿。强心药对高心病心衰的疗效最好。慢性瓣膜性心衰常伴有严重心律失常,纠正严重心律失常最常用的也是强心药,但他最适用于心房纤颤伴心动过速(心动过缓者禁用)。西医用阿托品等提高心率,但疗效不可靠,副作用又多,这时最需要结合中药来治疗。
没有心衰的心律失常,不一定有心脏器质性病变,起因也不一定是心脏。
补益类中药大多有强心作用,其在以人参、附子、熟地、黄芪、五味子、桂枝为最常用,他们也大都可以调整心率。川芎、丹参等用于冠心病已经是常识。
我认为,本篇的胸痹为病名,心痛、短气为症状。
从临床表现分析:“胸痹”类似现代医学中的呼吸道、胸膜疾病的临床表现,而“心痛”类似上消化道疾病的临床表现。
心痛是心区疼痛;从上文意,则为胃疼;或呼吸系统与消化系统的胸部疾患。
短气与上气的区别?
上气为咳嗽严重,只有咳出之气,而几乎没有吸气了;形容咳嗽至极。
短气为呼吸气短,上气为咳嗽气逆。
以下为原文:
师曰:夫脉当取太过不及.
解读:
本条应该是脉诊的总纲;
中医医生摸脉诊病,就是找到脉的“太过与不及”,此为病脉,病之所在;
阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。
解读:
本条以脉象来分析胸痹病的原因;
阳微也称阳虚,病在上焦;则指示我们:阳脉为寸、阴脉为尺;
弦脉为病脉。阳脉主上焦,阴脉主下焦。
胸痹症状的部位就是在上焦。
平人无寒热,短气不足以息者,实也。
解读:
本条讲的是,平人就是没有明显症状的人;
讲短气为实,此实则为邪气,是讲对短气的判断;
胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。
解读:
本条的胸痹是病,后面的是症状;
就是症状为“喘息咳唾,胸背痛,短气”;脉诊为:“寸口脉沉而迟,关上小紧数”;即病在上焦中焦;不言下焦,则为下焦不是病脉。
症状分三个:1、喘、咳;2、胸背部痛;3、呼吸气短。此为诊断胸痹的三大症状。
胸痹;不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。
解读:
本条的胸痹应该比上一条的症状更加严重“不得卧,心痛彻背”;
一个是疼痛比上一个更加严重“心痛彻背”,就是心痛从前心刺穿后背样的疼痛。一个是呼吸严重受阻,其现象就是“不得卧”。
则增加半夏了。
按照前文的解释,此处的心痛,应该是胃疼。以下同。
胸痹:心中痞,留气结在胸,胸满;胁下逆抢心。枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。
解读:
本条是胸痹病的轻症;分两种:
1、心中痞,胸满
原文的解释是“留气结在胸,胸满”;就是气痞,虚症;与半夏泻心汤的心下痞按之软;一个在心中,一个在心下;位置高低的不同;说明一个在胃上部,一个在胃下部;
2、胁下逆抢心
书 本解释为“胁下气逆上冲心胸”;
我的理解就是两胁部位的疼痛牵引胸部的疼痛,称“逆抢心”;
治疗也分两种:心中痞,则人参汤;胁下逆抢心,则枳实薤白桂枝汤;
与半夏泻心汤比,本汤剂应该有胸部的疼痛,即胸痹症候。
胸痹:胸中气塞,短气。茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。(《肘后》《千金》云治胸痹,胸中諨踾如满,噎塞习习如痒,喉中涩,唾燥沫)
解读:
本条的胸痹症状为:“胸中气塞、短气”;就是以短气为主;短气就是呼吸短促,又与咳嗽喘气不同;
本条的胸痹没有胸部疼痛的症状或胸痹的疼痛很轻微。单纯的胸部有水气。
治疗以茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之
胸痹缓急者,薏苡附子散主之。
解读:
本条的缓急应该理解为“缓解胸痹的急性疼痛”,而采取的治标之法。即本散剂主要是疼痛症状迅速的缓解;然后再图治本之法。
心中痞,诸逆;心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。
解读:
本条少了“胸痹”这个前置词;
“ 心中痞,诸逆”是心胸部位的诸种不适;没有具体症状;
“心悬痛”,证名。就是心痛而有悬荡感的症候。多因水饮、寒邪、气逆所致;
合起来,就是桂枝生姜枳实汤治疗胃(心)悬痛的方子。
心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。
解读:
这是胸部的贯通的疼痛;并且是无休止的疼痛;所以才这么说;是胸痹的重症。
按照最新解释,应该是胃疼了;是胃寒疼痛。
也应该是急则治标之法了。
九痛丸 治九种心痛
解读:
本条就有些泛泛而谈了,不足为用。
也是治标之法,对急性疼痛的紧急处理方法;也是以上两种方法都无效的情况下的应急方子。
总结:
1、本章论述的胸痹诸症状,不是所谓的“真心疼”,也就是与现代西医的“冠心病心绞痛”不同;
2、本章讲述的是胸部的疼痛疾患,引起疼痛的原因,是消化系统、呼吸系统等的疾患;“胸痹”类似现代医学中的呼吸道、胸膜疾病的临床表现,而“心痛”类似上消化道疾病的临床表现;不要拿所谓的古方来治疗今天确诊的冠心病。
3、本章主要治疗的胸痹,就是胸部有疼痛的相关疾患;临床以症状为准,注意甄别冠心病。
2017-12-15初稿
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