金匮要略研究
胸痹心痛短气病脉证治第九
金匮要略中的胸痹、心痛与现代医学的“冠心病、心绞痛”相关吗？学习研究本篇，首先就要解决这个问题。
以下摘自《中西论谈“胸痹、心痛”新解》（来源：《中华现代中医学杂志》 作者：朱仲余，张 健 2008-5-30）：
从《金匮要略》中对“胸痹、心痛”的临床表现和用药上的特点，来分析“胸痹、心痛”是否与现代医学“冠心病、心绞痛”有关。
4.1 临床表现 :《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》对“胸痹、心痛”全篇证治描述如下：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”。 “胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”。“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；桔枳姜汤主之”。“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”。“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”。从以上可以清楚地看到，当时“胸痹、心痛”的临床表现：如“喘息咳唾，胸背痛，短气，胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，胸中气塞，诸逆心悬痛等”。其中“痛、痹、痞、满”表达了疼痛轻重的不同。而“心痛”的症状描述较多，如“心痛彻背，背痛彻心，心中痞气，胁下逆抢心，诸逆心悬痛等”。古时认为剑突部是心所在的部位，故该部疼痛称之为“心痛”。而现代医学认为剑突部是胃的部位，故以上可以理解为“胃（心）痛彻背，背痛彻胃（心），胃（心）中痞气，胁下逆抢胃（心），诸逆胃（心）悬痛等”。其他所谓的“喘息咳唾，短气，不得卧，胸满，胁下逆抢心，诸逆心悬痛，彻背，彻心……。”等，是描述了当时中上腹部与胸部疼痛的状态及其伴随症状。清：吴谦等在《医宗金鉴》中对“胸痹、心痛”作了进一步的解释：“心痛彻背，背痛彻心，是连连痛而不休……”。“……胸痹之病轻者，即今之胸满。重者，即今之胸痛也。”从以上临床表现分析：“胸痹”类似现代医学中的呼吸道、胸膜疾病的临床表现，而“心痛”类似上消化道疾病的临床表现。
现代医学中“冠心病、心绞痛”典型的临床表现：是突然位于胸骨体上段或中段后压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，或伴有濒死的恐惧感，或虚汗淋漓、面色苍白等。而不典型的临床表现：其疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部、或右前胸，疼痛很轻或仅有左前胸不适、发闷等。但“冠心病、心绞痛”临床症状很多，其主要特点：(1)活动后临床症状加重，迫使病人立即停止活动。(2)发作的时间很短，常在数秒或数分钟内，很少超过15 分钟。(3)发生前往往有明显诱发因素。故东汉末年“胸痹、心痛”的临床表现，与现代医学“冠心病、心绞痛”的临床表现有天壤之别，是两种不同疾病的临床表现。
4.2 用药特点 “冠心病、心绞痛”是现代常见疾病，造成该病发生的病因很多，由于冠状动脉粥样硬化、狭窄，心肌缺血、缺氧而造成的心脏疾病，当前治疗，一般多在控制造成本病发生的病因基础上，以扩张冠状动脉为主，而在应用中药方面多以活血化瘀类药物为主。而《金匮要略》在治疗“胸痹、心痛”的药物中没有一味是活血化瘀类药物，而用的汤药多是利气化痰、温中祛寒、或补气扶正等一类药物，如栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、茯苓杏仁甘草汤、桔枳姜汤、薏苡附子汤、桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂汤等。从以上汤药来分析，更适合用于呼吸道、消化道疾病，而用于“冠心病、心绞痛”有些牵强。
后世医家对“胸痹、心痛”有了不断的认识，在治疗“胸痹、心痛”时逐步加用了活血化瘀类药物，中医有“久病必瘀”，“久病入络”的理论，该理论适合于任何慢性疾病，活血化瘀类药物也适用于任何慢性疾病的治疗。故后世医家在治疗“胸痹、心痛”时应用了活血化瘀类药物，不能以说明“胸痹、心痛”就是“冠心病、心绞痛”。
“胸痹、心痛”是以胸部及中上腹部疼痛为主要特征的疾病。“胸痹”常伴有“喘息、咳唾、短气、气塞”等症状，治疗上多以利气化痰类药物。而“心痛”临床表现多样化，疼痛剧烈而时间持久等，治疗上多以温中祛寒类药物。从现代医学来分析，“胸痹、心痛”可能表现在两个方面病变；一为呼吸道胸部病变，二为上消化道胸部病变。
故“胸痹、心痛”与“冠心病、心绞痛”是两个不同时代，不同性质的疾病。
以上为摘抄；
今教材则对胸痹的现代解释比较模糊，或者说比较多的采用古中医术语，有意回避或模糊了本篇与冠心病心绞痛的联系；使学习金匮要略无法有效的联系现代的临床。
关于心脏病的讲解，老师的《医学中西结合录》讲解很清楚；可以放在这里：
心脏病最常见的症状喝体征是：1、呼吸困难、下肢水肿、不能平卧；2、胸满心前区疼痛甚至濒危感；3、心悸等。第一组症状常见于心衰。第二组症状见于心绞痛喝心肌梗死。心律失常常可见心悸，但心悸可见于各种心脏病喝其他疾病。
关于心绞痛心肌梗死的诊断在上文已经讲的很清楚；不重复。
关于心肌炎的诊断：原则是，同时出现心律失常、心前区疼痛（却非典型心绞痛）和心力衰竭就要高度怀疑心肌炎。
心脏病的内科治疗主要是纠正心力衰竭、缓解心绞痛、控制心肌梗死范围的扩大、控制心肌炎和纠正心律失常。
少数心绞痛可以很严重，多数不很严重，用扩张冠脉药大多速效。暂时缓解后，要坚持病因治疗——常伴有高血压和动脉硬化。
心肌梗死可以没有症状，但大多数病情危重，随时可以猝死，需要紧急抢救。一旦诊断明确，最好住进监护病房。
心衰纠正比较复杂。治疗心衰最常用的西药配伍是强心药和双氢克尿噻利尿。强心药对高心病心衰的疗效最好。慢性瓣膜性心衰常伴有严重心律失常，纠正严重心律失常最常用的也是强心药，但他最适用于心房纤颤伴心动过速（心动过缓者禁用）。西医用阿托品等提高心率，但疗效不可靠，副作用又多，这时最需要结合中药来治疗。
没有心衰的心律失常，不一定有心脏器质性病变，起因也不一定是心脏。
补益类中药大多有强心作用，其在以人参、附子、熟地、黄芪、五味子、桂枝为最常用，他们也大都可以调整心率。川芎、丹参等用于冠心病已经是常识。
我认为，本篇的胸痹为病名，心痛、短气为症状。
从临床表现分析：“胸痹”类似现代医学中的呼吸道、胸膜疾病的临床表现，而“心痛”类似上消化道疾病的临床表现。
心痛是心区疼痛；从上文意，则为胃疼；或呼吸系统与消化系统的胸部疾患。
短气与上气的区别？
上气为咳嗽严重，只有咳出之气，而几乎没有吸气了；形容咳嗽至极。
短气为呼吸气短，上气为咳嗽气逆。
以下为原文：
师曰：夫脉当取太过不及.
解读：
本条应该是脉诊的总纲；
中医医生摸脉诊病，就是找到脉的“太过与不及”,此为病脉，病之所在；
阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。
解读：
本条以脉象来分析胸痹病的原因；
阳微也称阳虚，病在上焦；则指示我们：阳脉为寸、阴脉为尺；
弦脉为病脉。阳脉主上焦，阴脉主下焦。
胸痹症状的部位就是在上焦。
平人无寒热，短气不足以息者，实也。
解读：
本条讲的是，平人就是没有明显症状的人；
讲短气为实，此实则为邪气，是讲对短气的判断；
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
解读：
本条的胸痹是病，后面的是症状；
就是症状为“喘息咳唾，胸背痛，短气”；脉诊为：“寸口脉沉而迟，关上小紧数”；即病在上焦中焦；不言下焦，则为下焦不是病脉。
症状分三个：1、喘、咳；2、胸背部痛；3、呼吸气短。此为诊断胸痹的三大症状。
胸痹；不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。
解读：
本条的胸痹应该比上一条的症状更加严重“不得卧，心痛彻背”；
一个是疼痛比上一个更加严重“心痛彻背”，就是心痛从前心刺穿后背样的疼痛。一个是呼吸严重受阻，其现象就是“不得卧”。
则增加半夏了。
按照前文的解释，此处的心痛，应该是胃疼。以下同。
胸痹：心中痞，留气结在胸，胸满；胁下逆抢心。枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。
解读：
本条是胸痹病的轻症；分两种：
1、心中痞，胸满
原文的解释是“留气结在胸，胸满”；就是气痞，虚症；与半夏泻心汤的心下痞按之软；一个在心中，一个在心下；位置高低的不同；说明一个在胃上部，一个在胃下部；
2、胁下逆抢心
书 本解释为“胁下气逆上冲心胸”；
我的理解就是两胁部位的疼痛牵引胸部的疼痛，称“逆抢心”；
治疗也分两种：心中痞，则人参汤；胁下逆抢心，则枳实薤白桂枝汤；
与半夏泻心汤比，本汤剂应该有胸部的疼痛，即胸痹症候。
胸痹：胸中气塞，短气。茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。（《肘后》《千金》云治胸痹，胸中諨踾如满，噎塞习习如痒，喉中涩，唾燥沫）
解读：
本条的胸痹症状为：“胸中气塞、短气”；就是以短气为主；短气就是呼吸短促，又与咳嗽喘气不同；
本条的胸痹没有胸部疼痛的症状或胸痹的疼痛很轻微。单纯的胸部有水气。
治疗以茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之
胸痹缓急者，薏苡附子散主之。
解读：
本条的缓急应该理解为“缓解胸痹的急性疼痛”，而采取的治标之法。即本散剂主要是疼痛症状迅速的缓解；然后再图治本之法。
心中痞，诸逆；心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。
解读：
本条少了“胸痹”这个前置词；
“ 心中痞，诸逆”是心胸部位的诸种不适；没有具体症状；
“心悬痛”，证名。就是心痛而有悬荡感的症候。多因水饮、寒邪、气逆所致；
合起来，就是桂枝生姜枳实汤治疗胃（心）悬痛的方子。
心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。
解读：
这是胸部的贯通的疼痛；并且是无休止的疼痛；所以才这么说；是胸痹的重症。
按照最新解释，应该是胃疼了；是胃寒疼痛。
也应该是急则治标之法了。
九痛丸 治九种心痛
解读：
本条就有些泛泛而谈了，不足为用。
也是治标之法，对急性疼痛的紧急处理方法；也是以上两种方法都无效的情况下的应急方子。
总结：
1、本章论述的胸痹诸症状，不是所谓的“真心疼”，也就是与现代西医的“冠心病心绞痛”不同；
2、本章讲述的是胸部的疼痛疾患，引起疼痛的原因，是消化系统、呼吸系统等的疾患；“胸痹”类似现代医学中的呼吸道、胸膜疾病的临床表现，而“心痛”类似上消化道疾病的临床表现；不要拿所谓的古方来治疗今天确诊的冠心病。
3、本章主要治疗的胸痹，就是胸部有疼痛的相关疾患；临床以症状为准，注意甄别冠心病。
2017-12-15初稿
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