【一般资料】
女,22岁,未婚。
【主诉】
因突发下腹部疼痛12小时入院。
【现病史】
12小时前进食后突然出现下腹持续性疼痛,阵发性加剧,恶心、呕吐1次,呕吐物为胃内容物,无腰背部疼痛、黄疸、发热、反酸、呕血、腹胀、柏油样便。发病后即就诊于当地中医院,给予对症治疗(具体用药不详),腹痛加重,1小时后转至某三级医院。在该院查血白细胞9.30×10 /L,中性粒细胞0.427,红细胞4.19×10 /L,血红蛋白119 g/L,血小板216×10 /L。腹部x线透视示:两侧膈下未见游离气体,下腹部见少量肠管积气影,无明显扩张,未见明确液气平。膀胱内灌注生理盐水后行腹部B超检查示:子宫后方可见15 mm的液性暗区,余未见异常。请妇产科医师会诊排除妇科疾患,建议对症治疗观察病情变化。予补液、抗感染治疗,先后予盐酸山莨菪碱10 mg、哌替啶75 mg肌内注射,腹痛未缓解,于发病后l2小时转入我院。患者平素体健,1个月前行人工流产术,术后20天有同房史,月经未来潮。发病后肛门有排气,未排便。
【查体】
体温36.9℃,脉搏80/min,呼吸18/min,血压100/60 mmHg。急性病容,不敢平卧,查体不合作。心肺听诊未闻及异常,腹部平坦,腹软,未见胃肠型及蠕动波,全腹均有压痛,以左下腹及脐下明显,未触及明显包块,无反跳痛,肝脾肋缘下未触及,墨菲征(.4-),肝区叩击痛(一),双肾区无叩击痛,移动性浊音(一),肠鸣音减弱。妇科检查:子宫体及左侧附件压痛明显,宫颈举痛。诊断性腹腔穿刺未抽出渗出液。尿常规提示红细胞(2+),尿绒毛膜促性腺激素(一)。
【诊断】
人工流产术后;腹痛原因待查:盆腔积液?宫体炎?子宫穿孔?泌尿系统结石复查血自细胞14.8×10 /L,中性粒细胞0.84,红细胞3.37×10 /L,血红蛋白101 s,/L,血小板223×10 /L。行剖腹探查术,术中见距十二指肠悬韧带2 m处有约1 nl长回肠从空肠系膜根部裂孔疝入,并顺时针方向扭转270。;未触及肠系膜动脉搏动,近端肠管扩张,远端肠管空虚,扩大裂孔松解还纳疝入肠段后仍未触及肠系膜动脉搏动,先后采取肠系膜根部注射0.25%普鲁卡因、温盐水纱布热敷肠管等方法,肠管无蠕动,仍未触及肠系膜动脉搏动,确认肠管坏死,行肠部分切除术及肠吻合术。术后诊断:肠系膜裂孔疝并肠扭转致肠坏死。术后14天痊愈出院。
【讨论 】
急腹症临床特点 全面掌握病情资料:急腹症是以急性腹痛为突出表现的急性腹腔内脏器病变,是临床最常见急症之一,发病率约占急诊科就诊总人数的25%,由于病因复杂,表现多样,特别是患病早期者,诊断相当困难,是临床上最易误诊的疾病之一…。因此,必须持科学的、实事求是的态度,客观全面地掌握病情资料,避免主观片面性,善于分析各种检查结果,“去粗取精、去伪存真,以获正确诊断”。急腹症病因复杂,腹腔、心肺、妇产科及全身疾病均可以急性腹痛为主要表现,由于个体腹部器官位置改变,疼痛敏感程度不同及疼痛定位不明确等因素,使诊断和鉴别诊断较困难。本例由于过度疑及妇产科疾病,干扰了对疾病的正确判断。
诊治教训 ①要注意密切观察变化:我们对疾病的认识受疾病客观发展过程及表现程序的限制,所以必须连续观察病情变化。本例应用山莨菪碱后腹痛未缓解时就应提高警惕,若能及时复查x线腹透、血常规,就可能尽早明确诊断,避免发生肠坏死。了解疾病的不典型表现:急腹症是一个多变的过程,同一疾病在不同条件下表现会有差异,不一定都符合书本上的典型描述,临床医生不能故步自封,仅满足于书本上的知识,对任何疑点和不能解释的问题,都应当作新课题进行探索,必要时请上级医师会诊。本例尿红细胞(2+),显然是导尿引起的尿道损伤,并非尿路结石引起。本例临床表现虽不典型,但患者不敢平卧,腹痛以左下腹及脐下为甚,肠鸣音减弱,腹部x线透视见少量积气影,阴道后穹隆穿抽出血性渗出液,应想到肠扭转的可能。
治疗策略 在未明确诊断之前,应密切观察病情变化,及时预防性应用抗生素,维持水电解质及酸碱平衡,补充维生素和葡萄糖,提高机体抵抗力,避免轻易应用止痛剂影响病情观察,应及时行相关检查明确诊断。部分急腹症患者病情可在短时间内急剧恶化,甚至死亡,故应在短时间内纠正脏器的病理状态,紧急情况下,只要有明确的手术指征,即使诊断尚不明确,也应立即剖腹探查 。本例因肠系膜裂孔疝并发肠扭转致肠坏死,文献报道甚少,对此临床应予以重视。
【参考文献】
[1]邵孝铗,薛朱明.急诊医学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2001:358.
[2] 黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:134
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