清燥救肺汤为治疗秋令燥热伤肺证的代表方剂,方中桑叶、石膏与麦冬、麻仁、阿胶相配,有轻宣燥热,养阴润肺之功,合杏仁、枇杷叶降泄肺气,肺之上逆之气得以肃降。其中,数版教材都以《难经·十四难》中:“损其肺者益其气”解释方中人参的作用,字面之意即人参用以补益肺气。但明代虞抟在《医学正传》中明确提到:“新咳嗽挟虚者可用人参;风寒邪甚者,则不可用;如久嗽已郁热者,切不可用人参,反增喘满嗽剧。”而燥热伤肺证发生在秋季,此时人体体质虽相对于春季多腠理疏松,津气欠充,但毕竟仍为外感气分热证。清燥救肺汤方后加减曰:“痰多加贝母、栝楼。血枯加生地黄。热甚加犀角、羚羊角,或加牛黄。”也可以看出,该亦可见热盛痰多表现。因此后人在应用清燥救肺汤时,每遇新感燥热证,多畏人参之温补而去之;或易为沙参、太子参;久病体虚之人,或见乏力、脉虚之象才选用人参或党参,或改用性凉的西洋参。但笔者一直心存疑义:既然人参可易去不用,喻氏在创立清燥救肺汤时为何不将其置入加减药物当中?人参的作用是否仅在于“损其肺者益其气”?若人参需见虚象才可使用,为何喻氏当初立方时未明言?那么,人参用于燥邪伤肺的气分实热证究竟是何用意呢?从喻嘉言的学术思想或可得到些许提示:
一、益胃气为生津液之本
喻嘉言在临床诊疗过程中非常重视胃气,如喻氏分析脾胃在人体的重要作用时说:“夫人天真之气,全在于胃,津液之多寡,即关真气之盛衰。而胃复赖脾以运行其津液,一脏一腑,相得益彰,所以胃不至于过湿,脾不至于过燥也。”可见对津液的盈亏,胃气有至关重要的作用。喻嘉言也明言:“今拟此方,命名清燥救肺汤,大约以胃气为主,胃土为肺金之母也,……”可见,清燥救肺汤也是以扶益胃气为指导思想的。
二、肺中阴液要靠胃气充养
《医门法律》中提到:“盖肺金主气而治节行焉,此惟土生之金,坚刚不挠,故能生杀自由,纪纲不紊。”且喻氏认为:“五藏五志之火,皆有真液以养之,故凝聚不动,而真液尤赖肾之阴精,胃之津液,交灌于不竭。若肾胃之水不继,则五藏之真阴随耗,……”《医门法律·肺痈肺痿门》云:“肺痿者……总由胃中真液不输于肺,肺失所养,转枯转燥,然后成之。”以上文字均说明肺阴要依赖胃阴的濡润。《医门法律》中另出白虎加人参汤治“诸气膹郁,诸痿喘呕”,原文曰:“治膈消者,用白虎加人参汤颛救其肺,以施于诸气膹郁,诸痿喘呕,罔不合矣。”从中可以看出救胃阴在生肺中津液中的重要性。对于燥热伤肺证,燥伤肺液,肺气治节无权,治疗应重在复肺中之阴以行治节。喻氏认为肺中阴液又要靠胃阴相济,而胃气充足与否对津液生成和盈亏有重要意义。因此,益胃气对养肺阴有重要作用。
三、人参、甘草是益胃生津的常用配伍
“甘草合人参建立中气”是喻嘉言认识和用药的规律。如喻氏认为虚劳之人,胃中津液素亏,辛温汗之则津液外越,难以复收,治疗以炙甘草汤去桂枝、生姜,三倍加入人参复其津液。另外,他分析《金匮要略》麦门冬汤(麦冬35g,半夏5g,人参5g,甘草3g,粳米5g,大枣4枚)时说:“此方治胃中津液干枯,虚火上炎,治本之良法也。夫用降火之药而火反升,用寒凉之药而热转炽者,徒知与火热相争,弗知补正气以生津液,不惟无益而反害之矣。凡肺病有胃气则生,无胃气则死。胃气者,肺之母气也。……孰知仲景妙法,于麦冬、人参、甘草、大枣、粳米大补中气以生津液队中,又增入半夏辛温之味,以开胃行津而润肺……”(《删补名医方论》);他对治肺痿咳涎沫不止的《千金》生姜甘草汤(生姜5两,人参3两,甘草4两,大枣15枚)的解释是:“胃中津液上竭,肺燥已极,胸咽之间,干槁无耐之证。以生姜之辛润上行为君,合之人参、大枣、甘草入胃而大生其津液,于以回枯泽槁,润咽快膈,真神方也。”从喻氏提出的“凡肺病有胃气则生,无胃气则死。胃气者,肺之母气也。”、“麦冬、人参、甘草、大枣、粳米”是“大补中气以生津液”,就可看出人参、甘草与麦冬相配是益气血生化之源而生津液,此用药思想亦体现在他创立的清燥救肺汤中。
因此,本人认为清燥救肺汤中人参的使用本旨在于,与甘草相配培益中气以益津液生化之源,从而沃焦救焚以救肺燥。若随意删减,则有悖于生津润燥的方旨。人参虽性温,但温而不燥,有生津止消渴之功,适用于一切气血津液不足之证。张锡纯说:“(人参)若辅以凉润之药,即能气血双补,盖平其热性不使耗阴,气盛自能生血也。”与清燥救肺汤中配伍人参以生津液道理相同。因此,即便在热象较盛的燥热伤肺证中仍可少量使用,一则补中生津,二则防止大队寒凉之药伤及肺气,而寒凉药亦可监制其温热之性。正如喻嘉言在注释人参泻肺汤(人参、黄芩、栀子仁、炒枳壳、薄荷、甘草、连翘、杏仁、桑白皮、大黄、桔梗等分)中人参的使用时说:“人参肺热反能伤肺。此清肺经积热,以人参泻肺立名,可见泻其肺热,必不可伤其肺气也。况人参之温,以一味清凉,监之有余。如此大队寒下之药,不推之为君,其敢用乎?”另外,滑寿说:“肺主气,心主血脉,肾主精,各以其所损而调治之。”如用《难经》中“损其肺者益其气”来解释清燥救肺汤中人参的作用,“益”字解释为“调治”比较恰当,并非只是补益肺气。当然,某些素体气阴不足的慢
性病患者,或肺病日久,气耗津亏较重者,在应用清燥救肺汤时,应加大人参的用量以培中生津和补益肺气,发挥其益气补虚、益气生津、扶正驱邪的多重作用。
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