第二章 辨 证 篇
辨证是中医运用望、闻、问、切四种诊察疾病的手段，搜集患者相关的疾病信息，作出临床判断的方法。
证状，是患者自觉有各种异常的痛苦感觉，或通过医生诊察而得知的病态改变，如头痛、四肢厥冷等。它是机体发生疾病后的表现，是医生诊察疾病、判断疾病的客观标志。
证状与证是完全不同的概念。证，是病因、病位、证状、舌诊和脉诊的综合与迭加。如表实证、阴虚证等。它反映了疾病的本质，是临床辨证的结论。
病机是疾病发生、发展及转归的机理。它既是联系证与证状的纽带，也是证的核心组成部分。病机决定了疾病的性质，由同一病机联系着的许多证状就构成了证。
在临床上，疾病是千变万化的，证状表现也是错综复杂的，只有认真研究各种常见证状和病机，才能对因不同病证而出现的相同证状加以辨别，这是正确进行辨证论治的关键步骤。证状辨别的目的就在于从病证的复杂证状中找出与其他疾病相同证状的区别，确定诊断，有效指导临床治疗。
作为辨证的依据，所有的证状信息都是通过望、闻、问、切这四种诊察疾病的方法得到的。所以每个中医都必须全面掌握四诊的内容和熟练运用四诊的技巧。
医生运用视觉观察患者全身和局部的神色形态的变化，这是望诊；凭听觉和嗅觉以辨别患者的声音和气味的变化，属于闻诊；仔细询问患者或陪诊者，了解疾病发生和发展的过程、现在症状及其与疾病有关的情况，称为问诊；切按患者脉搏和按抚患者的脘腹、手足以及其他部位，是为切诊。
人体是一个有机的整体，局部的病变可以影响及全身；内脏的病变可以从五官四肢体表各个方面反映出来。正如《丹溪心法》说：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者形诸外。”所以通过四诊等手段，诊察疾病显现在各个方面的证状和体征，就可以了解疾病的病因、病机，从而为辨证论治提供依据。
四诊只是中医临床上了解病情的手段，辨证才是目的。所以临床上不能为了四诊而四诊，而是要围绕着辨证的思路进行四诊，对诊察的每一个证状都要以八纲、脏腑进行衡量，竭力搜索对辨证有用的信息。要切记四诊的目的是辨证，这样才不致于在四诊时失去方向，陷于盲目。
另外，望、闻、问、切是调查了解疾病的四种方法，各有其独特作用，不能相互取代，但是在临床运用时，它们又是有机地结合在一起，四诊所得信息互相交融，这样才能全面而系统地了解病情，得出正确的辨证结论。临床上强调“四诊合参”，其意义即在于此。
以下将分节论述望、闻、问、切四诊的内容。
第一节 望 诊
医生运用视觉，对人体全身和局部的一切情况及其排出物等，进行有目的的观察，以了解健康或疾病情况，称为望诊。望诊在辨证上占有重要的地位，所谓“望而知之谓之神”。这是因为人的视觉，在认识客观事物中，占有重要的地位。所以充分利用视觉，训练敏锐的观察力，是医生职业所必需的。
望诊的主要内容是观察人体的神、色、形、态，以推断体内的变化。健康人的神、色、形、态等都有其正常的表现，一有反常，便是病态。有些疾病只反映为神或色等单方面的异常；有些疾病却反映为神、色、形、态等多方面的变化。中医学的长期实践证明：人体外部和五脏六腑有着密切的关系，特别是面部、舌部和脏腑的关系更为密切，因此，通过对外部的观察。可以了解整体的病变，诚如《灵枢·本藏》所说：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”
望脸色
望脸色就是观察患者脸部皮肤的颜色和光泽来进行辨证。
《内经》中把脸色分为五种，即青、赤、黄、白、黑，与肝、心、脾、肺、肾五脏相应，称为五色诊。
不同的人种有不同的肤色，我国以黄种人为主，脸色以黄色为主，称为基色。由于遗传、地域、生活条件的不同，令脏腑有偏胜，每一个人的面色都是不一致的，在黄色的基调上有偏于青色的、有偏于赤色的、有偏于白色的、有偏于黑色的，这样的面色伴随人的一生，称为主色。另外，由于四季气候的变化，生活条件的变动，人的面色也会相应变化，这称为客色。如春天稍青、夏天稍赤、长夏稍黄、秋天稍白、冬天稍黑，天热则稍黄赤、天冷则稍青白等等，另外，如运动、饮酒、情绪变化，以及久经日晒，或少见阳光等，都会使面色发生变化。以上所描述的面色虽然千变万化，都属正常的面色。正常的面色有一个共同的特点，就是其色必润泽、明亮、含蓄，这就是中医人所称的有神、有胃气。
患病之人，面色常有变化，或色不润泽、或鲜亮过度、或虽明润含蓄、但不应时应位、或某色独见，皆属病色。根据病色的变化，即可辨析脏腑的病变。
青色：属木，为肝之色。主寒证、痛证、瘀血和惊风。
阴寒内盛，脘腹剧痛，可见面色苍白、淡青或青黑。
心阳不振，心胸刺痛，可见面色青灰、口唇青紫。
小儿惊风或欲作惊风，多在眉间、鼻柱、口唇四周呈现青色。
妇女面青，必肝强脾弱，少食多怒，或月经不调。
面青颊赤，为外感病之寒热往来；面青耳赤，多为肝火；面青而晦暗，多为郁火。
赤色：属火，为心之色。主热证，赤甚属实热，微赤属虚热。
满面通红，多为阳盛之外感发热，或脏腑实热；若两颧潮红娇嫩，则属阴虚火旺的虚热证。
若久病重病患者，原本面色苍白，却时而泛红如妆，嫩红带白，游移不定，多为虚阳浮越之“戴阳证”，属真寒假热之危重证候。
黄色：属土，为脾胃之色。主虚证，湿证。
面色淡黄，枯槁无光，称“痿黄”，多见于脾胃气虚，气血生化不足者。
面黄虚浮，称为“黄胖”，多属脾气虚衰，湿邪内阻所致。
若面目一身俱黄，称为“黄疸”。黄而鲜明如橘子色者，属“阳黄”，为湿热熏蒸之故；黄而晦暗如烟熏者，属“阴黄”，为寒湿郁阻之故。
黄而枯瘦者，胃病虚热；黄而色淡者，胃病虚寒。
腹胀而面黄肌瘦者，虚胀也；若面色苍黄，腹筋起而胀，或面痿黄而夹红点血丝如蟹爪，为臌胀，多属脾虚肝郁，血瘀水停所致。
小儿面黄肿或青黄或乍黄乍白，腹大青筋，属疳积。
印堂，准头黄而明润者是胃气来复，病将愈。
白色：属金，为肺之色。主虚证、寒证、脱血、夺气。
晄白虚浮、或苍白、或晦滞，多为阳虚。突然苍白，伴冷汗淋漓，多为阳气暴脱。
淡白或晄白，多为气虚；白而无华，或黄白如鸡皮者，为血虚或夺血。
里寒证剧烈腹痛或战栗时，亦可见面色苍白。
肺胃虚寒，亦可见面色淡白。
黑色；属水，为肾之色。主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血。
颧与颜黑为肾病。面黑而干焦，多为肾精久耗，虚火灼阴。黑而浅淡者，为肾脏虚寒有水。
凡黑而暗淡者，不论病之新久，总属阳气不振。
眼眶周围发黑，往往是肾虚或有水饮，或为寒湿注下之带下病。（经常过夜生活者，亦有见眼眶周围发黑，当注意询问。）
面色黧黑而肌肤甲错，属瘀血。
环口黧黑多为肾绝。
《伤寒论》条文选录：
伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。(261)
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，……通脉四逆汤主之。(317)
讨论 发热七八日，腹微满，为邪气聚于下焦；水湿潴畄，则见小便不利。湿热蕴蒸于内，则黄发于外。故(261) 条为湿热黃疸。而(317)条则是阴盛阳虚之戴阳证。因为病人下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，属阳虚寒盛之下利，所以可断定面色赤为病之假象，实乃阴寒盛格阳于外的戴阳证。
医案选录：
案一：无名(未刻本叶氏医案)
色黄，腹痛便溏。脾弱不运耳。
处方：人参 焦术 广皮 神曲 茯苓 炙草 白芍 麦芽
案二：无名(未刻本叶氏医案)
疟虽止，色黄，脉呆钝。湿未淨耳。
处方：谷芽 半曲 陈皮 茯苓 木瓜 乌梅
案三：无名(未刻本叶氏医案)
色黄，腹膨，形寒。
处方：谷芽 茯苓 米仁 半曲 新会 木瓜
讨论 黄乃脾胃主色，上三案中，因色黄，且傍证偏于虚寒，所以皆用健运脾胃方药。
案四：林右(裘吉生临证医案)
脉沉细而涩，大病后精神困倦，皮色晄白，月事三月不行。法当益气养血为治。
处方：全当归三钱 炒白芍三钱 川断二钱 桑寄生三钱 炙黄芪三钱 焦冬术三钱 丹参三钱 文元党三钱 炒杜仲二钱 广木香一钱 炙甘草八分
讨论 大病后精神困倦，皮色晄白，属气虚：脉沉细而涩，血亦不足。是以益气养血为治。
案五：左某某 男 成年(程门雪医案)
消瘦萎缩，精神不振，面色及肌肤暴露部分均见黯黑，脏色外露，为肾气虚败之象。失眠声瘖，毛发稀疏，舌色淡紫，脉沉迟细微。幸纳食未衰，尚可峻补阴阳。
处方：大生地四钱 山萸肉一钱半 细石斛三钱 淡苁蓉三钱 巴戟肉二钱远志肉一钱半 五味子五分 大麦冬三钱 干菖蒲一钱 云茯苓三钱 夏枯草三钱 淡昆布三钱
原按曰：本案肾中阴阳两亏，臻于虚败程度。《素问*脉要经终论》：“少阴终者面黑。” 《中藏经》亦以“色黑耳干”为肾绝。都指出肾脏的脏色(黑色) 外露，是大败之象。
