试析《黄帝内经》“陷下则灸之”*

王  丽1,2△，赵京生1*

(1中国中医科学院针灸研究所，北京100700;2北京社会管理职业学院，北京 101601)

“陷下则灸之”出自《灵枢·经脉》[1]：“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”。“陷下则灸之”是灸治的基本治疗原则之一，自古到今指导着针灸临床实践。现今临床上将中气不足导致的脏腑器官下垂、气血不足导致的血络空虚、阳气不足、脉象虚浮无力等证都视为陷下之病，且在“陷下则灸之”的灸治原则指导下进行治疗。诚然疗效显著，但将“陷下则灸之”的应用范围扩展至中气不足、阳气下陷等，却是后世医家的发挥。对此，国内诸学者认识基本一致。但《内经》中“陷下”本义为何，却众说纷纭，本文通过全面梳理相关文献，综合分析“陷下”的内涵，以期能够准确把握并更好地理解《内经》相关篇章的文意。

1  对“陷下”的古今认识

《灵枢·经脉》“陷下则灸之”的治则实为引用《灵枢·禁服》中相关内容，后者专论脉诊，不仅提出脉陷下则徒灸之的治疗原则，对于“陷下”也有明确的释义：“陷下者，脉血结于中，中有著血，血寒……”，即陷下本由寒凝血结，血流减少而致。历代注家的解释中，以杨上善为代表的医家认为“陷下”指的是“经络之中，血气咸少，故脉陷下也”[2]。王冰认为指“脉虚气少，故陷下也”[3]。张介宾释为“阳气内衰，脉不起也”[4]，清代张志聪认为是“气之下陷也”[5]。清代李学川、日本人丹波元简受张介宾影响，认为是阳气虚衰导致脉下陷[6-7]。其中，以杨上善的解释较为贴近原意，脉中寒凝血结，气化乏源，故血气减少，脉“不坚则陷且空”。王冰释为脉虚气少，将其引申为气虚所致脉管陷下。气者，阳也，张介宾受王冰“气少”之意的影响，进一步将其扩展至阳气虚少。张志聪则将“脉之气”引申为全身脏腑官窍之气。

现代对于“陷下”的有关解释，高等院校教材多沿用张志聪“气下陷”之说，如全国高等中医药院校规划教材《针灸学》[8]：“陷下则灸之”指的是气虚下陷之证宜用灸法。王富春[9]认为《素问·骨空论》灸寒热之法中，所灸之处均为“陷下者”，而像缺盆、神阙等凹陷之处不宜针刺却宜施灸，因此对“陷下”二字的理解，除了指气虚下陷之证外，还应包含位于陷下之处的腧穴。还有部分学者对“陷下”的解释基本承袭杨氏之意，如杨万芳等[10]认为是由于经气下陷导致的诊脉时脉动无力，脉管不起;刘琨[11]、杨骏[12]等认为当是“寒凝经络导致经脉坚紧陷下”。孙敬青[13]则认为指受寒后的络脉陷下。

2  《内经》“陷下”相关内容分析

2.1  有关“陷下则灸之”的论述

《灵枢·经脉》每条经脉的病候之后，都有“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”的记述;在《灵枢·禁服》亦有相似的文字记载：“盛则泻之，虚则补之，紧则先刺而后灸之，代则取血络而后调之，陷下则徒灸之”。因此，分析《灵枢·经脉》及《灵枢·禁服》的相关经文，能够帮助我们更好地理解“陷下”的涵义。

分析《灵枢·经脉》篇的结构，开篇即指出了经脉的重要作用：“人始生……脉为营……血气乃行……”，脉是气血运行之路径，人之虚实之气，首先会反映在脉之气血变化上。“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实”，人之死生，先见于经脉，故欲知生死，必先候经脉之气。然而“经脉者常不可见也，其虚实也以气口知之，脉之见者皆络脉也”，明确告诉我们经脉之虚实不可常见，要想候经脉虚实，可以诊气口脉候之。且“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”之后，又特别指出“盛”和“虚”均是以人迎寸口脉的大小对比而衡量。对于此处的盛、虚、陷下等的主体，国内早有学者进行考证，并指出此处的盛、虚、陷下皆指脉象而言[14]。

《灵枢·经脉》中的治则部分来自于《灵枢·禁服》：“盛则为热，虚则为寒，紧则为痛痹，代则乍甚乍间。盛则泻之，虚则补之，紧痛则取之分肉，代则取之血络且饮药，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”，此处的盛、虚、紧、代、陷下是并列关系，同样都是指脉之盛虚、脉之紧代、脉之陷下。

古人非常重视治疗前的脉诊，在《内经》中，脉诊的方法有寸口诊脉法、比较诊脉法、遍诊法等。《素问·三部九候论》是脉诊法专论，“察九候，独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病……”，在三部九候诊法中也提及“陷下”之脉的诊察意义。“寒、热、盛、虚、陷下”等用以指代诊脉所得之脉象无疑。

以上对于《灵枢·经脉》及《灵枢·禁服》中有关“陷下则灸之”中的“陷下”进行分析可以看出，本篇中的“陷下”，其主体指的是脉象而言，通过审查异于他处之脉，判断是何经脉之病：“脉之猝然动者，皆邪气居留之，留于本末;不动则热，不坚则陷且空，不与众同，是以知其何脉之病也”，第一个“脉”指的是脉诊之脉，第二个“脉”指的是经脉，以人迎寸口脉诊之异常，候全身经脉之病候，诊脉陷且空时，是为病，用灸法。

2.2  其他有关“陷下”的论述

除《灵枢·经脉》和《灵枢·禁服》之外，《内经》其他篇章亦有关于“陷下”的经文，分析如下：

《素问·玉机真脏论》曰：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形，期六月死，真脏脉见，乃予之期日”。此处的“陷下”指肌肉瘦削，失去了原本的形状。

《素问·举痛论》曰：“帝曰：扪而可得奈何?岐伯曰：视其主病之脉，坚而血及陷下者，皆可扪而得也”及《灵枢·邪气藏府病形》曰：“黄帝曰：愿闻六腑之病……两胕之上脉坚若陷者，足阳明病，此胃脉也……胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾，在足少阳之本末，亦视其脉之陷下者，灸之，其寒热者取阳陵泉”，根据《内经》伏行分肉之间深不可见者为经，浮而常见者为络的描述可知，此处看得见又摸得着的脉的陷下指的是体表可见的络脉的陷下。《灵枢·经脉》对于络脉陷下的记述更为明确：“凡此十五络者，实则必见，虚则必下，视之不见，求之上下，人经不同，络脉异所别也”。

《素问·针解》曰：“所谓跗之者，举膝分易见也。巨虚者，跷足䯒独陷者。下廉者，陷下者也。”此处的陷下指小腿前部的凹陷中，为腧穴定位的依据之一，张介宾：“诸经孔穴，多在陷者中”，即是此意。

《素问·皮部论》曰：“是故百病之始生也，必先客于皮毛……其入客于经也，则感虚乃陷下”，本段经文说明邪气入客于经，可以导致经脉陷下。

《灵枢·官能》曰：“厥而寒甚，骨廉陷下，寒过于膝，下陵三里。阴络所过，得之留止。寒入于中，推而行之，经陷下者，火则当之。结络坚紧，火之所治”，边谓之廉，骨廉陷下应为胫骨骨边肌肉的陷下;而对于寒入于经之证，应首先沿经脉“推而行之”寻找陷下之处，如有，则用灸法，继续寻找络脉结而坚紧的地方，作为施灸之处。

《素问·骨空论》灸寒热之法中，灸背俞穴时，选择陷下的背俞穴进行施灸。

其中，《素问·玉机真脏论》《素问·皮部论》《素问·针解》原文与“陷下则灸之”或“灸”并无联系，故略去不考。其余3处经文中，有两处的“陷下”指的是具体的施灸部位而言，见表1。

表1  “陷下”主体与施灸部位

出处

原文

陷下的主体

施灸的部位

灵枢·官能

厥而寒甚，骨廉陷下，

寒过于膝，下陵三里

肌肉

腧穴

灵枢·邪气

藏府病形

两胕之上脉坚若陷者

亦视其脉之陷下者，灸之

脉

脉

素问·骨空论

视背俞陷者灸之

腧穴

腧穴

可见，除了指脉象外，“陷下”也可指具体的施灸部位。

3  讨论

3.1  “陷下”本义

《淮南子・缪称训》曰：“满如陷，实如虚”，高诱注：“陷，少也”。“满”与“陷”相对，皆指有形之量而言。如《素问·通评虚实论》曰：“其形尽满者，脉急大坚，尺涩而不应也”。《灵枢・癫狂》有相同的用法：“脉满，尽刺之出血;不满，灸之挟项太阳，灸带脉于腰相去三寸，诸分肉本输”。《周易·序卦传》载：“陷必有所丽”，脉是行血气以营全身之所，血气虚少而陷，附丽于脉而为脉之陷下。

据此，杨上善对“陷下”的理解最为接近《内经》本义，即“陷下”指的是经脉之中，血气减少而导致的脉陷下，此时脉中寒，宜用灸。王冰、张介宾对“陷下”的注解，实为将《内经》原本涵义阐释发挥之后的引申意义，“陷”与“虚”意思虽有相近，均可指缺少、不足，但“陷”偏指有形，“虚”偏指无形，此处的陷下本义非指气之虚。

3.2  古代脉诊与“陷下则灸之”

脉诊在古代诊疗体系中占据主导地位，是决定治疗手段、治疗原则、观察治疗效果、判断预后的依据。以脉之盛虚，察脏腑之虚实，疾病之所属，治疗前后气血之变化。《内经》中即用了大量的篇幅来阐述平脉、病脉、死脉的诊断方法，《素问·三部九候论》《灵枢·禁服》也反复强调察三部九候，审按其本末，以知其脏腑之病、死生之期，并给出具体的方法。《灵枢·九针十二原》更是指出“凡将用针，必先诊脉”。如此重要的诊脉法同样对灸法具有指导意义，“陷下则灸之”灸治原则的提出即是基于此，与古代切脉法具有直接的关系。

《内经》时期的脉诊与今之脉诊差异巨大，既包含了切脉法，也有以手循扪经络的触诊法等。“脉陷下则灸之”的治疗原则中的“脉”具体又是指什么呢?《内经》中“脉”有如下几种：①指经脉。如《素问・皮部论》曰：“是故百病之始生也，必先客于皮毛……其入客于经也，则感虚乃陷下”，邪气入客于经脉，可以导致经脉陷下。再如《灵枢・邪气藏府病形》曰：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾，在足少阳之本末，亦视其脉之陷下者，灸之，其寒热者取阳陵泉”，即对于胆病患者可以在足少阳的标和本附近寻找陷下之脉进行灸治，即是否出现陷下之脉，是施行灸法的依据。②指动脉，即脉动处，多为切脉之处。如《灵枢·经脉》曰：“脉之卒然动者，皆邪气居之，留于本末……不坚则陷且空……”如前文所述，结合“陷下则灸之”上下经文的语境，陷下之脉既可以指陷下之经脉也可以指陷下之动脉，所相同者，二者均是切脉之部位。因此，《灵枢·经脉》中“陷下则灸之”治疗原则是基于诊察脉动处的结果而得出，与阳气的下陷没有直接关系。

3.3  作为施治部位的“陷下”

除了《灵枢·经脉》和《灵枢·禁服》，《内经》中还有很多篇章涉及到“陷下”，在这些篇章中，与“灸治”相关的内容，上文已做梳理。笔者总结发现，脱离了“陷下则灸之”的语境限制，“陷下”一词的内涵扩大了许多，不仅包含了经脉陷下，亦包括络脉陷下、肌肉陷下、腧穴陷下等内容。而《灵枢・邪气藏府病形》“两胕之上脉坚若陷者，亦视其脉之陷下者，灸之”，则直接将陷下之处作为施灸部位。

4  小结

对于“陷下则灸之”的理解，不能脱离《内经》原文及语言环境，其首见于《灵枢·经脉》，结合本篇上下文意，“陷下则灸之”本义为脉诊陷下者应当用灸法治疗。除此之外，《内经》其他篇章中的“陷下”内容则更广泛，既可以是经脉陷下，亦包括络脉陷下、肌肉陷下、腧穴陷下等，从诊断和治疗的不同角度体现出“陷下”的涵义。应用方面，现今临床多取气虚下陷使用灸法之意，实为王冰、张志聪等后世注家引申所得，非《内经》原本之意。鉴于此，笔者认为，对于经典文献中的概念，应该结合上下文意、语境等，对相关文献进行综合分析，唯有如此，才能更加接近古人本义，更好地理解经典原文。