专家述评|重视胆道肿瘤患者营养治疗的途径与配方选择的特殊性

专家简介

李薇，二级教授、博士生导师、国务院政府特殊津贴专家。现任吉大一院肿瘤中心主任、吉林大学肿瘤学系主任。兼任吉林省肿瘤科医疗质控中心副主任、中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会副主委、中国医学营养整合联盟、副理事长、中国临床肿瘤学会（CSCO）理事、中华医学会血液学分会常委、中国医师协会血液科医师分会常委、吉林省健康管理学会临床肿瘤专业委员会主委、吉林省医学会血液学分会主委、吉林省老年肿瘤专业委员会主委、吉林省肿瘤研究会副理事长。兼任《肿瘤代谢与营养电子杂志》第二主编、Journal of Nutritional Oncology副主编。

胆道肿瘤患者营养治疗实施过程中，途径与配方的选择至关重要。既往发布的指南和共识中，关于该问题的论述多是基于回顾性研究和专家意见，缺乏高级别循证医学证据，尚存在一些争议^[1-2]。

中国抗癌协会肿瘤营养治疗专业委员会、中华医学会肠内肠外营养学分会于2021年6月联合发布了《胆道肿瘤患者的营养治疗共识》。笔者作为该共识的主要执笔人，参与了这份共识的制定。我们认为，胆道恶性肿瘤患者营养治疗途径和配方选择既有和其他肿瘤营养治疗原则一致之处，也有特殊性，这一点需要引起临床医务人员的重视。

1营养治疗途径的选择

1.1术前营养治疗

对于术前存在营养不良，特别是合并中度以上梗阻性黄疸（总胆红素>171 μmol/L）的患者，建议经口或经鼻空肠置管或者经T形管空肠置管途径肠内营养。

1.2术后早期营养治疗

胆道手术多限于上消化道，空肠以下肠管受影响较小。ERAS理念主张胆道肿瘤患者术后早期开始肠内营养 ^[3-5]。ESPEN指南推荐所有接受上消化道和胰腺手术的患者均应通过管饲接受肠内营养^[6]。本共识推荐，术后留置经鼻空肠置管或经T管空肠置管以早期开始肠内营养^[7]。

两种方法相比，经鼻空肠置管为临时途径，留置和拔除简单方便，但会因管道刺激导致咳嗽、咽痛、恶心，患者耐受性差^[8]。经T管空肠置管虽留置过程略复杂，但患者耐受性更好，便于长期留置。鼻肠管和经T管空肠置管相比，后者留置时间久，肠内营养治疗持续时间长，对患者术后6个月内的体重保持起着重要作用^[8]。

1.3合并梗阻性黄疸的患者术前引流问题

该问题尚存争议。既往研究显示术前引流不能减少肝衰竭发生的风险，反而会增加术后感染的可能性^[9-10]。近期两项meta分析则显示了术前引流的积极意义。一项分析显示术前引流组较直接手术组的严重并发症发生率低 ^[11]。另一项研究显示虽然术前引流组胆道感染比例（RR 3.36，P=0.15）有上升趋势，但该组具有较高的手术切除率（RR 7.36，P=0.07）和1年期生存率^[12]。

本共识建议，肝功能储备差或需要行较大范围肝切除的患者，为减少术后严重并发症的发生可行术前引流。在引流管位置选择的问题上，由于对存在阻塞的（有肿瘤）肝叶进行引流是术后细菌进入胆道引起感染的主要原因，因此推荐对侧（无肿瘤）肝叶引流^[13-14]。

1.4 姑息性PTCD患者胆汁回收利用问题

经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）创伤小、安全方便，在临床上广泛使用。但PTCD术后，胆汁引流体外不能进入肠肝循环，会影响患者的消化功能和体液平衡，如何回吸收利用也是需要解决的临床问题。

多项研究显示，因恶性梗阻性黄疸而行PTCD的患者，胆汁回输联合肠内营养可明显改善胃肠功能、营养状况、生化指标，并减轻机体炎症反应^[16,17]。在胆汁回输的途径选择上，经空肠造口管或直接口服对患者营养状态改善和降低并发症发生方面并无差别，但直接口服常合并较为严重的消化道反应，因此不推荐常规使用^[16]。

2制剂与配方

2.1 各能量要素的配比特点

①葡萄糖：胆道肿瘤患者存在梗阻性黄疸或应激状态，建议将葡萄糖的用量控制在3—4 g/（kg·d），并注意外源性胰岛素的补充。

②脂肪酸：中链脂肪酸对肝功能和胆红素代谢影响小，建议按1:1混合中长链脂肪乳用于胆道肿瘤患者。胆红素大于51 μmol/L的情况下，脂肪乳剂不宜超过1.0 g/（kg·d）。

③支链氨基酸：可以在不增加肝脏负担的情况下起到改善负氮平衡作用，因此主张高支链氨基酸比例的营养配方^[19]。支链氨基酸含量在18%—23%，基本上可满足梗阻性黄疸患者的术后需要^[20]。

2.2 其他营养添加剂的作用

①益生菌：研究发现，益生菌组术后感染发生率、住院时间和死亡例数均优于安慰剂组，围手术期补充益生菌可有效降低术后并发症的发生，缩短住院时间^[21，22]

②谷氨酰胺（Gln）：研究显示，在需要进行胰十二指肠切除术的患者中，术后补充Gln 0.2 g/（kg·d）的试验组和对照组相比，术后住院时间、营养状态、生化指标及并发症的发生率并无显著差异^[23]。胆道肿瘤外科术后常规补充Gln的临床获益并不明确，是否建议补充Gln尚待进一步研究。

附：推荐意见

3.1 胆道系统恶性肿瘤围术期患者应常规进行营养评估，推荐使用PG-SGA。（A）

3.2 术前存在营养不良的患者积极给予术前营养治疗，可有效减少并发症，降低术后胆道系统感染率。（A）

3.3 在情况允许的情况下，术后尽早开始经口进食，并给予适当的营养治疗。（B）

3.4 无禁忌证患者应给予肠内营养，不能使用肠内营养及肠内营养不能满足目标能量60%时，应启动肠外营养。（A）

3.5 胆道系统恶性肿瘤手术后常规补充Gln的临床获益并不明确（A），而补充益生菌可有效降低术后并发症发生率。（B）

3.6 恶性梗阻性黄疸患者PTCD术后，胆汁回输联合肠内营养可明显改善营养状态，减少并发症的发生。（B）

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